Новые данные по безопасности НПВП: представление о «класс-специфическом» высоком кардиоваскулярном риске селективных ингибиторов ЦОГ-2 устарело

В конце 2016 г. были опубликованы результаты исследования PRECISION. В ходе этой работы 24 081 больной с высоким кардиоваскулярным риском в течение более 1,5 года (20,3±16,0 мес) принимал целекоксиб 200–400 мг/сут, напроксен 750–1000 мг/сут или ибупрофен 1800–2400 мг/сут. Согласно полученным данным, частота сосудистых катастроф (летальных исходов, нефатального инфаркта миокарда и инсульта) на фоне приема целекоксиба не превышала частоту аналогичных осложнений на фоне приема препаратов контроля. При этом целекоксиб демонстрировал статистически значимое преимущество в отношении снижения риска развития серьезных желудочно-кишечных осложнений. Новые данные опровергают концепцию «высокого кардиоваскулярного риска», свойственного всем коксибам, и подтверждают положения национальных рекомендаций по рациональному применению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), опуб­ликованных в 2015 г. Настоящий обзор представляет последние данные по риску осложнений при использовании различных НПВП, включая краткое описание плана проведения и результатов исследования PRECISION.

В медицине не существует аксиом; данные новых исследований, свободный доступ к которым обеспечивает глобальная система медицинской информации, могут менять, порою самым коренным образом, устоявшиеся научные концепции и терапевтические подходы. Так, на наших глазах уходит в прошлое представление о прямой зависимости между селективностью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в отношении циклооксигеназы (ЦОГ)-2 и риском развития кардиоваскулярных катастроф.

НПВП – эффективное, надежное и удобное средство контроля боли, связанной с повреждением и воспалением. К сожалению, этот класс препаратов не является безопасным: их использование сопряжено с риском целой серии «класс-специфических» нежелательных реакций (НР), среди которых в последнее десятилетие наибольшее значение придается осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) [1]. Их патогенез определяется основным фармакологическим действием НПВП – блокадой ЦОГ-2 и опосредованным подавлением синтеза простагландина (ПГ) Е2 и простациклина. Как известно, ЦОГ-2-зависимый синтез ПГЕ2 в ткани почек является одним из важнейших механизмов контроля артериального давления при артериальной гипертензии (АГ), а простациклин, который активно образуется в области атеросклеротических бляшек (на фоне воспаления сосудистой стенки), оказывает мощное антитромботическое действие, препятствуя локальной агрегации тромбоцитов. Соответственно, любые НПВП (как селективные, так и неселективные [н-НПВП] в отношении ЦОГ-2) способны вызывать дестабилизацию АГ и способствовать развитию сосудистых тромбозов [1–3]. Правда, способность н-НПВП обратимо блокировать ЦОГ-1 тромбоцитов (необратимым ингибитором ЦОГ-1 является только аспирин) и подавлять синтез тромбоксана А2 – одного из наиболее мощных факторов, вызывающих агрегацию тромбоцитов, теоретически может снизить их протромботический потенциал. Именно поэтому сформировалось устойчивое мнение, что н-НПВП менее опасны в отношении развития патологии ССС, чем селективные НПВП – коксибы [4, 5].

Репутация коксибов значительно пострадала после нашумевшей истории с изъятием из обращения рофекоксиба. Это было связано с «кардио­токсичностью» данного препарата, подтвержденной крупными рандомизированными контролируемыми исследованиями (РКИ) и достоверно большей, чем у других НПВП или плацебо [6]. «Тень» от рофекоксиба упала на все селективные НПВП, которые многие эксперты рассматривали как гомогенную группу НПВП, исходя из особенностей их фармакологического действия [4, 5, 7]. Так, например, поступили N. Bhala и соавт., представившие один из последних и наиболее крупных мета-анализов РКИ, в которых определялся риск осложнений со стороны ССС и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при использовании коксибов, диклофенака, ибупрофена и напроксена [8]. Эта работа включала анализ данных 280 РКИ, в которых различные НПВП сравнивались с плацебо (n=124 513) и 474 РКИ, где НПВП сравнивались с другими препаратами этой группы (n=229 296). Коксибы в этой работе рассматриваются в целом, при этом в сравнении с плацебо относительный риск (ОР) кардиоваскулярных осложнений, включавших инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и смерть из-за сосудистых катастроф, составил для этих препаратов 1,37 (95% доверительный интервал [ДИ] 1,14–1,66).

Повышение риска кардиоваскулярных осложнений более чем на треть – несомненно, серьезная проблема коксибов. Но, как оказалось, среди н-НПВП низкую частоту осложнений со стороны ССС демонстрировал лишь напроксен: ОР 0,93, (95% ДИ 0,69–1,27), а типичные представители н-НПВП диклофенак и ибупрофен не отличались по этому показателю от коксибов: ОР 1,41 (95% ДИ 1,12–1,78) и 1,44 (95% ДИ 0,89–2,33) соответственно. Как видно, исследование N. Bhala и соавт. полностью разрушает концепци...

А.Е. Каратеев, Е.Л. Насонов, Д.С. Новикова