Новые доказательства эффективности и безопасности применения ривароксабана в клинической практике

В статье рассматриваются современные подходы к усовершенствованию профилактики тромбоэмболических осложнений ­
у больных неклапанной фибрилляцией предсердий с помощью нового перорального антикоагулянта ривароксабана. Обсуждаются результаты исследований по оценке эффективности и безопасности ривароксабана в клинической практике: недавно завершенного исследования XANTUS и продолжающегося в США постмаркетингового исследования по оценке безопасности ривароксабана. Результаты двух исследований, которые в совокупности включают более 45 000 пациентов из Европы, России, Канады и США, были представлены на Европейском конгрессе кардиологов 2015 г. (Лондон).

Внедрение в клиническую практику, оценка эффективности и безопасности применения новых пероральных антикоагулянтов (НПАК) относятся к числу важнейших задач современной кардиологии. До недавнего времени ­в большинстве случаев пероральная антикоагулянтная терапия (АКТ) проводилась с помощью антагониста витамина К варфарина. Однако в клинической практике АКТ варфарином имеет ряд ограничений в связи с особенностями фармакодинамики, фармакокинетики, фармакогенетики препарата и необходимостью регулярного контроля международного нормализованного отношения (МНО). Эффективная и безопасная терапия варфарином возможна только при индивидуальном подборе дозы и постоянном контроле МНО, так как за пределами целевого диапазона (МНО от 2,0 до 3,0) снижается антитромботический эффект варфарина или увеличивается риск развития геморрагических осложнений.

Ограничения и трудности применения варфарина для длительной АКТ явились предпосылками к созданию НПАК, которые бы имели предсказуемые фармакологические характеристики, низкое пищевое и лекарственное взаимодействие, применялись в фиксированных дозировках, не требовали регулярного лабораторного контроля показателей свертывания крови и обладали благоприятным соотношением риска и ожидаемой пользы [1, 2]. Отличие НПАК заключается в механизме их действия: новые препараты селективно блокируют активные формы отдельных факторов коагуляционного каскада [1—4].

Среди препаратов этой группы выделяют прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан), фармакологические характеристики которых играют значительную роль в обеспечении эффективности и безопасности применения НПАК. К настоящему времени во многих клинических исследованиях получены доказательства эффективной АКТ при использовании препаратов нового поколения [1—3, 5—7].

Одним из НПАК является ривароксабан — первый селективный прямой ингибитор Ха фактора свертывания крови. Этот фактор играет ключевую роль в коагуляционном каскаде, образуя протромбиназный комплекс с Vа фактором, ионами кальция и тромбоцитарными фосфолипидами, который преобразует протромбин в тромбин. Особенностью действия ривароксабана является то, что препарат регулирует образование тромбина за счет блокирования активности Ха фактора, не оказывая ­на тромбин прямого действия. Такой механизм действия обеспечивает более эффективное предотвращение фибринообразования, чем инактивация тромбина, поскольку одна молекула Ха фактора приводит к образованию около 1000 молекул тромбина [2, 5—9].

Препарат обладает высокой биодоступностью при приеме (натощак 66%,­­ с пищей 80—100%). Максимальная концентрация препарата в плазме­ крови и пик антикоагулянтного действия достигаются в течение 2—4 ч после приема внутрь. Период полувыведения составляет 5—13  ч. Примерно 2/3 препарата подвергается метаболизму и в дальнейшем выводится равными частями с мочой и калом. Оставшаяся часть выводится через почки ­в неизмененном виде [5, 8]. Возраст, пол, масса тела не оказывают сущест­венного влияния на фармакокинетику ривароксабана.

Внедренные в практику НПАК характеризуются благоприятным соотношением риска и пользы, но, как у всех лекарственных средств, у них есть риск развития побочных эффектов, среди которых самым опасным является внутреннее кровотечение. Результаты исследований II фазы ­по определению оптимальной дозировки ривароксабана свидетельствуют о том, что препарат имеет широкое терапевтическое окно с большим интервалом доз между возникновением антикоагулянтного эффекта и развитием кровотечения. На фоне терапии ривароксабаном не требуется мониторинга показателей свертывания крови и числа тромбоцитов [4, 8].

Соблюдение режима дозирования и частоты приема назначенного препарата играет важную роль в безопасности терапии антикоагулянтами [10—13]. Ингибирование активности Ха фактора при применении ривароксабана в дозе 20 мг продолжается в течение 24 ч, что обеспечивает необходимую для профилактики тромбозов и эмболий антикоагуляцию при приеме 1 раз в сутки. У пациентов с нарушением функции почек и расчетным клиренсом креатинина (КК) ...

Савина Н.М.