Новые фторхинолоны при интраабдоминальных инфекциях и инфекциях малого таза

Представлены данные клинических исследований и опыт практического применения современных фторхинолонов (ФХ) в лечении интраабдоминальных инфекций и инфекций малого таза с позиций доказательной медицины. Обоснованы фармакодинамические и микробиологические преимущества новых ФХ в сравнении с другими антибиотиками (АБ) при лечении “микст-инфекций” указанных локализаций. Подчеркнута важность своевременной адаптации применяемой антибактериальной терапии и степени клинического распространения ФХ для ограничения селекции резистентности возбудителей и сохранения этой уникальной группы АБ для клинической практики.

Введение

Интраабдоминальные инфекции (ИАИ) и инфекции малого таза (ИМТ) представляют собой актуальную проблему сегодняшнего дня в связи с сохраняющейся высокой частотой, тяжелыми осложнениями, неблагоприятными непосредственными и отдаленными исходами. Как правило, после проведения хирургического вмешательства данный контингент больных помещается в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где осуществляется комплексное лечение, ключевым компонентом которого является назначение антибиотиков (АБ).

Своевременная и адекватная эмпирическая антибактериальная терапия (АБТ) лежит в основе достижения лечебного эффекта, сокращения сроков госпитализации и экономических затрат, а также снижения летальности [1].

Сложность решения данного вопроса обусловлена:

• многообразием этиологически значимых возбудителей указанных инфекций (“микст-инфекций”);
• необходимостью в связи с этим использования АБ широкого спектра действия или комбинаций АБ;
• эмпиризмом начальной терапии;
• частым нерациональным применением АБ и ростом вследствие этого резистентности возбудителей.

Наиболее трудным является выбор АБ при нозокомиальных инфекциях, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов.

Богатый арсенал имеющихся АБ обеспечивает достаточные возможности их выбора при ИАИ и ИМТ, однако в основе адекватной терапии должны лежать доказанные в ходе проведенных контролируемых клинических исследований эффективность и безопасность АБ и данные локальной резистентности.

Уникальность группы фторхинолонов (ФХ) заключается в широте антимикробного спектра, наличии благоприятных фармакокинетических параметров, возможности использования ступенчатой схемы, а также, что особенно важно, в достаточном уровне чувствительности основных патогенов [2]. Результаты проведенных клинических исследований эффективности и безопасности новых ФХ при ИАИ и ИМТ позволяют рекомендовать данную группу АБ для лечения инфекций указанных локализаций.

Клинико-микробиологические особенности ИАИ и ИМТ

ИАИ могут быть как неосложненными, локализованными в пределах органа, так и осложненными, характеризующимися распространением инфекции (перитонит, абсцесс) и системным воспалительным ответом заболеваниями [1]. Возбудителями внебольничных ИАИ являются микроорганизмы, населяющие желудочно-кишечный тракт. Транслокация флоры в стерильную брюшную полость осуществляется чаще всего при перфорации полого органа на фоне травмы, ишемии, воспаления (80 %), операционного вмешательства (20 %). Такая форма ИАИ классифицируется как вторичный перитонит. При гематогенном пути распространения инфекции из других локусов развивается редкая форма – первичный перитонит. Третичный перитонит протекает вяло, с рецидивами, на фоне снижения реактивности организма [1, 3].

Ведущая роль в этиологии ИАИ принадлежит грамотрицательной флоре, в основном энтеробактериям (Ecsherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp. и др.), Pseudomonas aeruginosa, неспорообразующим анаэробам (особенно Bacteroides fragilis) (табл. 1). Выделение грамположительных микроорганизмов наблюдается менее чем в 30 % случаев. При послеоперационных или развившихся в условиях стационара перитонитах выделяются госпитальные, как правило полирезистентные, штаммы Acinetobacter spp., Enterobacter spp., псевдомонад и др.

При неосложненных ИАИ представительство аэробных и анаэробных изолятов зависит от локализации очага (желчевыводящие пути, толстая кишка). Грамотрицательные возбудители внебольничных перитонитов, как правило, обладают хорошей чувствительностью к основным режимам АБТ: ингибиторозащищенным β-лактамам, цефалоспоринам, ФХ, аминогликозидам, карбапенемам. Рост резистентности анаэробов рода Bacteroides ограничивает монотерапию цефалоспоринами и пиперациллином. Активность ингибиторозащищенных β-лактамов в отношении B. fragilis сохраняется на высоком уровне (< 2 % резистентных штаммов), чувствительность к ним других групп анаэробов достаточно вариабильна [1, 3, 4].

В микробном представительстве нозокомиальных ИАИ главную роль играют штаммы коагулазонегативных стафилококков и энтерококков, а также Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P. aeruginosa, отличающиеся высокой и поливалентной резистентностью к АБ, значительно возросла роль грибов Candida.

При первичном перитоните выделяются E. coli, Klebsiella pneumoniae, пневмококки, стрептококки, но чаще возбудитель остается неустановленным.

Абсолютными показаниями к проведению АБТ ИАИ являются:

• различные формы перитонита любой этиологии;
• деструктивный аппендицит;
• деструктивный холецистит; холангит;
• перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с давностью от начала заболевания более 6...!-->

А.П. Зузова