Новые горизонты клопидогреля: применение при нестабильной стенокардии (исследование CURE)

В настоящее время принято считать, что в основе различных типов острого коронарного синдрома (ОКС), в частности, нестабильной стенокардии (ОКС без подъема сегмента ST), как правило, лежит артериальный тромбоз, обусловленный разрушением атеросклеротической бляшки [1]. Назначение при ОКС аспирина и гепарина снижает риск сердечно-сосудистой смерти и развития инфаркта миокарда, но как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе не решает проблему предупреждения тяжелых атеротромботических исходов [2,3]. Не вполне оправдали возлагавшиеся на них надежды блокаторы IIбета-IIIльфа-гликопротеиновых рецепторов (фибаны). Как оказалось, они снижают частоту коронарных нарушений только при внутривенном введении, главным образом, при проведении чрезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [4,5]. Напротив, длительное применение фибанов внутрь, по данным мета-анализа рандомизированных клинических исследований, даже повышает сердечно-сосудистую смертность [6]. До сих пор отсутствуют доказательства эффективности при ОКС длительного применения низкомолекулярных гепаринов и оральных антикоагулянтов [7,8].

Таким образом, имеющийся на сегодняшний день арсенал лекарственных средств, использующихся при ОКС, не позволяет достаточно эффективно решать проблему профилактики атеротромботических исходов. В этой связи большой интерес представляют результаты недавно завершенного крупномасштабного исследования CURE (the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial), в котором с целью снижения при ОКС без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия) риска развития различных неблагоприятных сосудистых исходов использовался тиенопиридин клопидогрель (Плавикс, Sanofi-Synthelabo) в комбинации с аспирином [9].

Клопидогрель как средство профилактики атеротромботических исходоВ

Хорошо известно, что важнейшую роль в развитии атеротромботических ишемических нарушений играет активация/агрегация тромбоцитов, происходящая под влиянием аденозиндифосфата (АДФ) [10]. Сегодня лекарственные средства, ингибирующие вызываемую АДФ агрегацию тромбоцитов и относящиеся к классу антитромбоцитарных препаратов, такие как аспирин и тиенопиридины, все шире применяются в клинической практике и, в принципе, должны рекомендоваться всем больным с установленным атеросклерозом.

В ряде работ продемонстрировано, что, с точки зрения эффективности предупреждения тяжелых атеротромботических исходов, тиенопиридины клопидогрель и тиклопидин существенно превосходят аспирин. Так, по данным крупномасштабного исследования CAPRIE, число тяжелых ишемических исходов, предупреждаемых клопидогрелем, на 26% выше, чем при применении аспирина [11]. В наибольшей степени клопидогрель превосходил аспирин в плане вторичной профилактики острого инфаркта миокарда и, особенно, у больных с более длительным и тяжелым атеросклеротическим анамнезом [12].

Имеются веские доказательства того, что профилактическая эффективность комбинации тиенопиридиновых препаратов с аспирином выше, чем каждого из них в отдельности. В частности, такие комбинации рассматриваются в качестве наиболее эффективной меры профилактики окклюзионных тромботических осложнений в первые недели после ЧКВ с установкой внутриартериальных стентов [13]. Продемонстрировано, что у таких больных кратковременное использование тиенопиридинов в комбинации с аспирином более эффективно снижает риск развития инфаркта миокарда, чем один аспирин или варфарин [14]. По данным исследования CLASSICS, у больных с коронарными стентами клопидогрель и тиклопидин в сочетании с аспирином в равной степени предупреждают стентовые тромбозы и тяжелые кардиальные осложнения, включая коронарную смерть и острый инфаркт миокарда [13]. В то же время при использовании клопидогреля реже развиваются внесердечные сосудистые нарушения, прежде всего, инсульт [15]. Важным достоинством клопидогреля в сравнении с тиклопидином является и большая безопасность применения. В частности, его использование существенно реже ассоциируется с такими серьезными гематологическими побочными эффектами, как нейтропения, тромбоцитопения, апластическая анемия и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура [13,16].

Следует, однако, признать, что клинический опыт длительного использования клопидогреля в сочетании с аспирином у больных с высоким риском тяжелых сердечно-сосудистых нарушений ишемической природы практически отсутствует. Это придает особое значение результатам исследования CURE, включавшего пациентов с таким распространенным и характеризующимся высокой частотой основных сосудистых исходов проявлением коронарной болезни сердца, как нестабильная стенокардия, продолжительность приема клопидогреля и аспирина которыми достигала 1 года.

Программа и дизайн исследования CURE

В многоцентровое рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование CURE были включены 12562 пациента с нестабильной стенокардией, у подавляющего большинства из которых на ЭКГ отсутствовал подъем интервала ST. Исслед...

!-->

В.М. Полонский