Новые направления и дис­­­куссионные вопросы диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией

В представленном обзоре проанализированы актуальные данные литературы о малоизученных высокоонкогенных типах вируса папилломы человека (ВПЧ) – «азиатских», и дискуссионные вопросы опасности персистенции ВПЧ в зависимости от типа ВПЧ, длительности персистенции, возраста женщины как наиболее важного фактора прогрессии предрака и рака шейки матки. Представлены данные эпидемиологических исследований распространенности различных типов ВПЧ по азиатским и европейским регионам и их взаимосвязь с развитием цервикальной интраэпителиальной неоплазией шейки матки. Впервые рассмотрена роль молекулярной филогеографии для определения связи различных типов ВПЧ с раком шейки матки. Представлены современные данные о роли молекулярно-генетических методов диагностики как потенциальных скрининговых тестов для прогнозирования течения ВПЧ-инфекции, особенно при ее персистенции.

Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ), встречается у 50–80% населения и в 99,7% случаев подтвержденного рака шейки матки (РШМ), в связи с чем является важной проблемой здравоохранения. Несмотря на современные методы диагностики и лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN), риск возникновения РШМ остается достаточно высоким.
По данным мировых статистик, глобальная заболеваемость РШМ увеличилось на 6%: с 378 тыс.
случаев в 1980 г. до 454 тыс. случаев в 2010 г. Ежегодно в мире регистрируется 470 тыс. новых случаев РШМ, из которых 233 тыс. заканчивается смертельно. Так, за период с 2003–2007 гг. частота РШМ в США составила 8,1 случая на 100 тыс. женщин в год, а уровень смертности – 2,4. В Российской Федерации в 2009 г. был зарегистрирован 14 351 новый случай РШМ, умерли 6187 женщин, что свидетельствует о недостаточности мероприятий по первичной и вторичной профилактике данного заболевания [9, 19].

Наибольшая частота РШМ приходится на азиато-тихоокеанский регион и при сохранении существующего уровня заболеваемости может возрасти до 62% к 2025 г. При этом отмечается, что РШМ все чаще встречается у молодых женщин и отличается быстротечностью, высокой летальностью: 45–50% женщин умирают от данного заболевания.

С 1970-х гг. по настоящее время растет поток информации о ВПЧ. В представленном обзоре мы анализируем актуальные данные о малоизученных высоконкогенных типах ВПЧ («азиатских») и опасности длительной персистенции ВПЧ как наиболее важного фактора прогрессии предрака и РШМ.

В настоящее время известно около 120 типов ВПЧ, примерно 40 из них вызывают заболевания половых органов [2, 3, 13, 17]. По данным Европейского отделения Международного общества по изучению инфекции в акушерстве и гинекологии I-IDSOG-EUROPE и ряда исследователей, ВПЧ подразделяются на следующие группы онкологического риска: высокого (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 46, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 типы) и низкого (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81) [16].

Все генитальные серотипы ВПЧ отнесены к подгруппе А, которая, согласно филогенетической классификации, подразделена на основе различий последовательностей генов Е6, Е7, L1 на 7 филогенетических групп генитальных ВПЧ: А5, А6, А7, А8, А9, А10, А11 (45 серотипов). Группа А9 включает 16, 31, 33, 35, 52, 58, 67 типы, А7 включает 18, 39, 45, 59, 68, 70 типы и с 85 типа и далее, А5 – 26, 51, 69, 82 типы, А6 – 30, 53, 56, 66 типы, А11 – 34, 73 типы. Разделение по группам важно для динамического наблюдения за вирусной инфекцией и более точного прогнозирования ее развития, так как разные типы ВПЧ обладают разным онкогенным потенциалом, а также способностью к персистенции [22, 62]. Так, доказано, что 51 и 56 типы ВПЧ являются наименее канцерогенными и более эффективно элиминируются из организма.

Согласно данным литературы, спектр генотипов ВПЧ варьируется в различных регионах. Условно различают «европейские» типы ВПЧ (16, 18, 31, 33, 45 и т.д.) и «азиатские» типы ВПЧ (52, 58, 59, 65 и др.). ВПЧ 52 и 58 типов так же, как и ВПЧ 16, 31, 33, 35 относятся к филогенетической группе А9 (высоконкогенные типы) и в настоящее время представляют большой интерес.

В многочисленных публикациях, отражающих результаты эпидемиологических исследований, прослеживаются разноречивые данные относительно распространенности различных типов ВПЧ по регионам и их взаимосвязи с развитием CIN и многими зависящими друг от друга социальными факторами. Так, по данным отечественных авторов, ВПЧ выявлен у 30,3% здорового населения Европейского региона страны [1]. При этом в Европе наиболее распространенными типами являются ВПЧ 16 типа (61,6%), 18 (7%), 33 (5%), 45 (3,6%), 31 (3,3%). В исследовании с использованием ПЦР диагностики, проведенном в Чехии, ВПЧ был обнаружен в 44% образцов, в 55% случаев присутствовал
ВПЧ 16 типа. В Испании инфицированы всего лишь 5% женщин, в Австрии – 68% [24]. Среди жительниц Китая и Южной Бразилии с РШМ и предраковыми поражениями выявлено широкое распространение ВПЧ 52 и 58 типов, имеющих высокий онкогенный потенциал – 23,8 и 13,8% соответственно [54]. Таким образом, ВПЧ 52 и 58 типов также ассоциированы с РШМ. Данные,
полученные P. Chan и соавт. (2002) по Азиатским регионам, отличаются от Европейских регионов:
ВПЧ 16 – 33,3%, ВПЧ 58 – 23,8% (отмечена тенденция к увеличению 12% в 1999 г.), ВПЧ 18, 31,
33 – 8% [28–30].

Считается, что регионами с высоким уровнем распространенности ВПЧ 52 и 58 типов являются Китай, Япония, Западная Африка, Бразилия. В период с 1996 по 2007 г. часто докладывали о случаях выявления ВПЧ 52 и 58 типов у пациенток с РШМ, по частоте уступавшим лишь ВПЧ 16 типа, а в некоторых областях Китая ВПЧ 58 типа даже опережал ВПЧ 16 и 18 типов [24, 27, 38, 54]. Западная Африка признана «корневым» источником ВПЧ 58 типа, тогда как Китай и Юго-Восточная Азия – «транзитными точками». Подобно ВПЧ 16 и 18 типов, ВПЧ 58 типа является одним из основных типов, ассоциированных с развитием и прогрессированием РШМ, который является одним и...

Назарова Н.М., Бестаева Н.В., Прилепская В.Н., Трофимов Д.Ю., Костава М.Н.