Новые направления в лечении ревматоидного артрита

Рассматриваются современные проблемы диагностики и лечения ревматоидного артрита. Подчеркивается, что стратегической задачей фармакотерапии ревматоидного артрита является не только симптоматическое улучшение, но и подавление прогрессирования и генерализации суставных поражений. Это может быть достигнуто путем терапевтического использования биологических модификаторов иммунного ответа, первым из которых стал инфликсимаб (Ремикейд), содержащий моноклональные антитела к ФНО-альфа. Рассматриваются фармакология и результаты клинического применения инфликсимаба. Отмечается, что на фоне лечения этим препаратом удается добиться выраженного клинического улучшения и замедления прогрессирования суставной деструкции даже при ревматоидном артрите, резистентном к другим базисным противовоспалительным препаратам.

Ревматоидный артрит (РА) – частое воспалительное заболевание суставов, распространенность которого в популяции превышает 1,0% [1-3], а экономические последствия сопоставимы с таковыми от ишемической болезни сердца [4]. После 20 лет от начала болезни примерно 90% пациентов, в большей или меньшей степени, теряют трудоспособность, а треть – становится полными инвалидами [2,3]. Жизненный прогноз у многих больных РА столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, инсулин-зависимом сахарном диабете и распространенном поражении коронарных артерий. Увеличение смертности во многом обусловлено ростом сопутствующих заболеваний (инфекции, поражения сердечно-сосудистой системы и почек, остеопоретические переломы и др.), развитие которых патогенетически связано как с характерными для РА дефектами иммунитета, так и с недостаточно контролируемым ревматоидным воспалением. Хотя у многих больных с помощью современных базисных противоревматических препаратов удается достигнуть существенного замедления прогрессирования заболевания и в целом улучшить прогноз, возможность полного «излечения» от РА представляется сомнительной [5].

Проблемы диагностики

Диагностика РА основывается на критериях Американской коллегии ревматологов, разработанных еще в 1987 г. [6] (рис. 1). Эти критерии обладают довольно высокой чувствительностью (78-87%), но низкой специфичностью (26-47%) при «раннем» (менее 12 недель от начала болезни) РА [7]. Кроме того, они не позволяют прогнозировать течение РА с точки зрения прогрессирования деструктивных изменений в суставах и потери трудоспособности пациентов [8].

Важность ранней диагностики РА объясняется несколькими обстоятельствами [9,10]:

• При рентгенологическом исследовании у 2/3 пациентов структурные изменения (эрозии) в суставах обнаруживаются уже в течение первых 2 лет от начала болезни.
• Предотвращение структурных повреждений на ранних стадиях заболевания способствует сохранению функциональной активности пациентов в долговременной перспективе.
• Промежуток времени, в течение которого активная противовоспалительная терапия может эффективно затормозить прогрессирование поражения суставов, весьма короток и иногда составляет всего несколько месяцев от начала болезни.
• Пациенты, длительно страдающие РА, значительно хуже «отвечают» на «базисные» противовоспалительные препараты, чем больные, получавшие эту терапию уже на ранней стадии заболевания.

Таким образом, одна из причин неблагоприятного прогноза при РА – длительный период времени между началом болезни и поступлением пациента под наблюдение ревматолога, который может, уточнив диагноз, назначить адекватную базисную противовоспалительную терапию. РА представляет собой яркий пример заболеваний, при которых отдаленный прогноз во многом зависит от ранней диагностики. Разработан алгоритм, цель которого создать условия для более активного выявления пациентов с «ранним» РА на поликлиническом этапе врачами общей практики [10] (рис. 2).

Патогенетическое обоснование фармакотерапии РА

По современным представлениям, РА инициируется Т-клеточным иммунным ответом против «артритогенных» (ауто)антигенов, природа которых в настоящее время до конца не ясна. Обсуждается значение белков стрессорного шока, компонентов синовиальной оболочки или хряща и др. Активация Т-лимфоцитов индуцирует активацию макрофагов, синтезирующих широкий спектр «провоспалительных» медиаторов, в первую очередь, цитокинов, таких как фактор некроза опухоли (ФНО-альфа) и интерлейкин (ИЛ - 1) [11,12]. ФНО-альфа играет важную роль в развитии разнообразных органных нарушений (рис. 3) не только при РА, но и при других воспалительных заболеваниях человека. Полагают, что поскольку ФНО-альфа стимулирует как синтез ИЛ-1, так и широкий спектр других «провоспалительных медиаторов», именно ФНО-альфа занимает центральное место в развитии ревматоидного воспаления. В то же время ИЛ-1 играет важную роль в деструкции хряща за счет не зависимых от ФНО-альфа механизмов (

Е.Л. Насонов