Новые оральные антикоагулянты в профилактике венозных тромбозов и тромбоэмболий: фокус на ривароксабан

В статье приведены основные причины развития венозного тромбоэмболизма и его осложнения, описаны основные группы риска возникновения тромбозов. Подробно разбираются исследования, составившие доказательную базу для применения прямого ингибитора Xa-фактора ривароксабана, для лечения глубоких венозных тромбозов, профилактики повторных тромбозов, профилактики тромбоэмболий у пациентов, перенесших ортопедические операции и имеющих фибрилляцию предсердий.

Тромбоэмболии и лежащие в их основе тромбозы являются третьим по частоте сердечно-сосудистым заболеванием (после ишемической болезни сердца и инсульта) среди взрослого населения [1]. В основе возникновения тромбов лежат три основных процесса: замедление тока (стаз) крови, нарушение целостности внутреннего слоя сосуда (эндотелия) и нарушение свертываемости крови – т.н. триада Вирхова. Исходя из этого можно определить и факторы риска возникновения тромбозов, и людей, относящихся к группам повышенного риска развития тромбоэмболизма (ТЭ). Под термином «венозный ТЭ» имеют в виду объединенное понятие, включающее возникновение тромбозов и тромбоэмболических осложнений.

К факторам риска развития тромбозов и тромбоэмболий относятся:

• нарушения свертываемости крови (врожденные – наследственная тромбофилия; онкологические заболевания – особенно рак легких, желудка и поджелудочной железы; инфекционные процессы; прием некоторых лекарственных препаратов – пероральные контрацептивы, особенно содержащие эстрогены);
• состояния, вызывающие гиперкоагуляцию (большая раневая поверхность, например послеродовый период, обезвоживание);
• уменьшение физической подвижности (тяжелые госпитализированные пациенты, парализованные, пациенты, соблюдающие постельный режим после операций, люди, длительно находящиеся в малоподвижном состоянии (перелеты, работа за компьютером);
• наличие затруднения оттока крови (любое сдавление вен – беременность, роды, опухоли, чрезмерное мышечное напряжение);
• травма, переломы костей таза, нижних конечностей, оперативное вмешательство (эндопротезирование суставов);
• ятрогении: наличие катетеров в венах, искусственные клапаны сердца, искусственный водитель ритма или имплантированный кардиовертер-дефибриллятор.

Факторами, предрасполагающими к возникновению тромбозов и тромбоэмблических осложнений, служат также курение, ожирение, наличие таких заболеваний, как атеросклероз, артериальная гипертония, сердечная недостаточность, пороки сердца, наличие фибрилляции предсердий. По сути, факторы, предрасполагающие к развитию тромбозов, часто являются и факторами риска развития тромбоэмболических осложнений.

Тромбоэмболия – синдром острого нарушения кровообращения в результате полного или частичного закрытия просвета артерии (эмболизации) тромбом. Как правило, тромбы формируются в венозном русле. При этом одной из частых причин эмболий в артерии большого круга кровообращения считаются тромбы из ушка левого предсердия, формирующиеся при фибрилляции предсердий (например, тромбоэмболические инсульты, инфаркты различных органов, эмболии конечностей). При образовании тромба в венах большого круга кровообращения или правых отделах сердца эмбол попадает в легочные артерии – развивается тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Самой частой причиной возникновения ТЭЛА считается тромбоз глубоких вен нижних конечностей. При этом в 70–95 % источник исходит из илиоковального или илиофеморального сегмента, 5–20 % – из правых отделов сердца и 0,5–2,0 % – из системы верхней полой вены. Другими источниками эмболии могут служить тромбозы вен таза.

В Европе частота смертей от венозного ТЭ превышает суммарную частоту смертей от рака груди, синдрома иммунодефицита и дорожно-транспортных происшествий [2]. С учетом высокой смертности и инвалидизации пациентов с тромбоэмболическими осложнениями становится очевидной важность проведения лечебных и профилактических мероприятий по предупреждению венозного ТЭ.

Хорошо известны подходы, которые использовались в недавнем прошлом и используются в настоящее время, касающиеся внутривенного или подкожного введения гепаринов, главным образом низкомолекулярных. Для приема внутрь до недавнего времени фактически был лишь один препарат – непрямой антикоагулянт варфарин. Введение этих подходов в клиническую практику позволило значимо снизить риск тромбоэмболических осложнений для разных категорий пациентов. Основные препараты, используемые для лечения тромбозов и профилактики тромбоэмболических осложнений, способы введения и их активность в отношении Xa- и IIa-факторов, приведены в таблице. Однако и гепарины, и варфарин обладают широким спектром действия на факторы свертывания крови, в связи с чем могут повышать и риск кровотечений. В связи с этим лечение такого типа требует лабораторного контроля свертываемости и тщательной титрации доз, например, для варфарина с целью эффективного и безопасного лечения.

Однако с недавнего времени ситуация изменилась и в результате многолетнего целенаправленного поиска были созданы препараты для приема внутрь, обладающие выраженной противотромботической активностью. Некоторые из них уже используют в широкой клинической практике (см. таблицу), остальные находятся на разных стадиях клинических исследований.

По механизму действия новые антитромботические препараты являются ингибиторами Ха- или IIа-фактора коагуляционного каскада...

М.Г. Глезер