Фарматека №18 (271) / 2013
Новые парадигмы vs старые представления о фармакотерапии артериальной гипертензии у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском и метаболическими нарушениями
(1) ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава РФ, Москва; (2) Северо-осетинская государственная медицинская академия Минздрава РФ, Владикавказ
В последние годы большое значение уделяется метаболическим факторам риска, имеющим важное прогностическое значение в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. По данным экспертов ВОЗ, ожидается значительный прирост метаболических нарушений. В сочетании с артериальной гипертензией (АГ) они увеличивают риск развития сердечно-сосудистых осложнений. В литературе метаболические эффекты антигипертензивных препаратов обсуждаются активно. Установлено, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), сартаны, блокаторы кальциевых каналов (БКК) пролонгированного действия и агонисты I1-имидазолиновых рецепторов не оказывают негативного влияния на метаболические факторы риска, тогда как тиазидные диуретики и β-адреноблокаторы могут ухудшать прогноз. Однако в малых дозах и в комбинации с другими препаратами диуретики и β-адреноблокаторы также могут применяться лицами с АГ и метаболическими нарушениями. При необходимости можно назначать безопасную комбинированную терапию (ИАПФ + БКК, блокатор рецепторов к ангиотензину II + БКК), также могут применяться комбинации с использованием диуретиков в низких терапевтических дозах, благоприятно влияющих на прогноз за счет хорошего гипотензивного действия.
Ассоциация артериальной гипертензии с метаболическими нарушениями
Согласно результатам проспективных исследований, в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) важную роль играет около 10 факторов риска [1, 2].
В последнее время метаболические факторы риска стали доминирующими среди всех факторов риска ввиду их высокого распространения и вклада в развитие ССЗ. Некоторые из них, такие как ожирение и сахарный диабет (СД), объявлены эпидемией цивилизации. По мнению экспертов ВОЗ, к 2015 г. среди взрослых ожидается увеличение ожирения (индекс массы тела [ИМТ] > 30 кг/м2) до 700 млн человек, тогда как число лиц с ИМТ достигнет 2,3 млрд. До 2030 г. прогнозируется увеличение распространенности СД 2 типа (СД2) до 366 млн человек. Эксперты также утверждают, что до 2025 г. число пациентов с АГ во всем мире увеличится до 1,56 млрд [3].
В крупных клинических исследованиях выявлено, что метаболические нарушения имеют тесную патогенетическую связь с АГ. И наоборот, среди больных АГ суммарный сердечно-сосудистый риск увеличивается не только за счет нарастания артериального давления (АД), но и в связи с наличием дополнительных факторов, в т. ч. и метаболических нарушений. В исследованиях, проведенных в ГНИЦ ПМ, было продемонстрировано, что среди 288 лиц (мужчин – 197 и женщин – 91) среднего возраста (40–59 лет), страдающих АГ I и II степеней не менее 5 лет, дислипидемия выявляется в 79,5 % случаев, абдоминальное ожирение – в 77 %, а предиабет или нарушение толерантности к глюкозе – у 37 % пациентов. Всего до 8 % случаев АГ встречается в изолированном виде, в остальных – она сочетается с двумя и тремя факторами риска. Метаболический синдром выявлен у 32 % пациентов. Наличие инсулинорезистентности, являющейся главным патогенетическим звеном метаболического синдрома, рассматривается запускающим механизмом в активации симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем [4].
Метаболические эффекты антигипертензивных препаратов
В настоящее время в арсенале врача имеется достаточно большое количество эффективных антигипертензивных препаратов (АГП) из следующих групп: β-адреноблокаторы (БАБ), диуретики, блокаторы кальциевых каналов (БКК) пролонгированного действия, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА); α-адреноблокаторы и агонисты I1-имидазолиновых рецепторов применяются с меньшей частотой и рассматриваются как препараты второй линии [5].
Однако не все из вышеперечисленных препаратов могут быть одинаково безопасными для пациентов, имеющих метаболические нарушения. В обновленных Европейских рекомендациях по АГ детально освещаются метаболические эффекты АГП и их прогностическая значимость в плане развития сердечно-сосудистых событий и новых случаев СД2 [5]. В табл. 1 представлен анализ ряда исследований по влиянию АГП на риск развития СД2 по сравнению с плацебо и между собой.
БАБ представляют собой достаточно неоднородную группу, включающую как неселективные, так и высокоселективные препараты. В связи с этим их влияние на метаболический профиль также неравнозначно. Все негативные метаболические эффекты БАБ связаны с блокадой β2-адренорецепторов. Доказано, что БАБ нарушают толерантность к глюкозе вследствие снижения чувствительности тканей к инсулину и нарушения его секреции поджелудочной железой. Установлено также негативное влияние БАБ на липидный спектр в виде повышения уровня триглицеридов (ТГ), снижения уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) из-за снижения активности липопротеинлипазы, расщепляющей ТГ до свободных жирных кислот [6].
В то же время назначение высокоселективных препаратов, таких как бисопролол и небиволол, в среднетерапевтических дозах является оправданным для пациентов с метаболическими нарушениями, поскольку они имеют нейтральное действие на широкий спектр показателей (общий холестерин, ТГ, ЛПВП, глюкоза, мочевая кислота). Необходимо подчеркнуть, что селективность БАБ носит дозозависимый характер [7].
Диуретики и БАБ первыми из всех АГП доказали свою эффективность в снижении уровня АД и сердечно-сосудистых осложнений. Однако в последние годы большое внимание уделяется неблагоприятным метаболическим изменениям, возникающим при длительной терапии тиазидными диуретиками. В ряде крупных международных исследований установлены их неблагоприятное влияние на липидный спектр, гликемический статус и уровень мо...
