Новые подходы к стадированию и лечению первичного рака эндометрия

В 1972 г. Я.В. Бохман выделил и обосновал существование двух типов рака эндометрия (РЭ), которые различаются патогенезом, гистологическим типом опухоли, клиническим течением и прогнозом. Позже были обнаружены различные молекулярные изменения, характерные для каждого типа. За последние годы выделено и охарактеризовано четыре молекулярные подгруппы РЭ: с ультрамутированным POLE (POLE mut4); с гипермутированной микросателлитной нестабильностью (MSI); с низким числом копий и низкой мутационной нагрузкой и подгруппа с высоким числом копий и частыми мутациями TP53. Несколько крупных рандомизированных исследований подтвердили прогностическую значимость этих молекулярных подгрупп. Результаты исследований повлияли на создание новой гистологической классификации ВОЗ 2020 г. и новой классификации FIGO по стадированию РЭ 2023 г. В обзоре приведены молекулярная классификация РЭ, новая классификация FIGO 2023 г., новая классификация групп риска РЭ, рекомендации ESGO/ESTRO/ESP ESGO/ESTRO/ESP 2021 г. по диагностике и лечению РЭ. Использование этих новых классификаций и рекомендаций в онкологической практике позволит персонализировать лечение пациенток с РЭ.

Введение

Рак эндометрия (РЭ) является наиболее распространенной гинекологической злокачественной опухолью в странах с высоким и средним уровнями дохода. Так, по данным GLOBOCAN, в 2020 г. в мире зарегистрировано 417 367 случаев заболеваемости РЭ, из которых 358 908 (86%) – в странах с высоким и выше среднего доходами на душу населения [1]. В странах Африки, Азии и Латинской Америки с относительно низким уровнем доходов населения заболеваемость РЭ уступает раку шейки матки и яичников. Такая статистика обусловлена патогенезом РЭ, в котором ведущая роль принадлежит метаболическому синдрому, прежде всего ожирению.

Отличительной чертой РЭ является появление симптомов на ранних стадиях заболевания в виде маточных кровотечений. Этим объясняется раннее обращение пациенток к врачу и высокий процент (более 70%) выявления ранних стадий заболевания, благодаря чему прогноз при РЭ относительно благоприятный. Пятилетняя относительная выживаемость женщин в Европе, которым был диагностирован РЭ в 2000–2007 гг., составила 76% [2]. Пятилетняя выживаемость женщин СЗФО РФ, которым в 2010–2014 гг. был диагностирован РЭ, составила 71,4% [3]. Пятилетняя выживаемость больных РЭ значительно ниже при местнораспространенном и диссеминированном процессах. Так, по данным популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга, наблюдаемая 5-летняя выживаемость больных раком тела матки при III и IV стадиях составляет 40 и 12% соответственно [3]. Несмотря на относительно благоприятный общий прогноз, РЭ имеет тенденцию к рецидивированию. Не менее 30% больных РЭ умирают в течение 5-летнего периода наблюдения от рецидивов и метастазов.

Большой вклад в понимание патогенеза РЭ внес выдающийся отечественный онкогинеколог профессор Я.В. Бохман, который в 1972 (1983) г. предложил дуалистическую модель канцерогенеза РЭ, основанную на клинических наблюдениях и клинико-патологических корреляциях [4, 5]. Основываясь на клинико-патологических наблюдениях за 366 случаями РЭ, Я.В. Бохман предположил, что существует два основных типа карциномы эндометрия. Большинство случаев РЭ (приблизительно 70–80%), обозначаемых как карциномы I типа, связано с гормональным дисбалансом и развиваются по эстроген-зависимому пути. Гистологически большинство опухолей I типа возникают на фоне гиперпластического эндометрия, демонстрируют эндометриоидную дифференцировку и имеют низкую степень злокачественности. Клинически они в целом характеризуются благоприятным клиническим течением и прогнозом. Еще 10–20% случаев РЭ, обозначаемых как карциномы II типа, не связаны с гормональными нарушениями и возникают на фоне атрофического эндометрия, чаще в постменопаузальном возрасте, примерно на 5–10 лет позже, чем опухоли I типа. Обычно это карциномы высокой степени злокачественности неэндометриоидной дифференцировки, чаще серозные, реже светлоклеточные. Карциномы типа II характеризуются агрессивным клиническим течением и плохим прогнозом. Эта дуалистическая модель впоследствии была подтверждена молекулярными исследованиями примерно десять лет спустя [6].

Новая молекулярная классификация рака эндометрия

Исследовательская сеть Атласа генома рака (TCGA) в 2013 г. опубликовала результаты углубленного полногеномного анализа карцином эндометрия у более чем 350 пациенток [7]. Основываясь на ряде геномных особенностей, авторы предлагают реклассификацию опухолей эндометрия на четыре различных типа. Эти интегрированные геномный и протеомный анализы 373 видов рака эндометрия дают представление о биологии заболеваний и диагностической классификации РЭ. Анализ, проведенный TCGA, выявил четыре молекулярных подтипа карцином эндометрия: подгруппа с ультрамутированным POLE (POLE mut), характеризуется патогенными вариантами экзонуклеазного домена ДНК-полимеразы-эпсилон (POLE); подгруппа с гипермутированной микросателлитной нестабильностью (MSI); подгруппа с низким числом копий и низкой мутационной нагрузкой; подгруппа с высоким числом копий и частыми мутациями TP53. Было показано, что эти молекулярные подгруппы четко коррелируют с беспрогрессивной и общей 5-летней выживаемостью больных (см. рисунок) [14].

Комплексный геномный анализ карцином эндометрия, проведенный сетью TCGA, показал, что в ряде случаев молекулярный анализ может переклассифицировать гистологический тип опухоли и потенциально влиять на планирование лечения [8], что привело к созданию в 2020 г. новой гистологической классификации ВОЗ по РЭ [9].

Определение групп прогностического риска с использованием молекулярных маркеров

Несмотря на первоначальный успех подтипов TCGA в идентификации различных молекулярных подгрупп РЭ, оказалось, что их использование в клинической практике затруднено. Поэтому для определения прогноза пациентки разработана упрощенная система классификации (Проактивный к...

Бахидзе Е.В., Беляева А.В., Берлев И.В.