Новые подходы к терапии болезни Иценко–Кушинга

Лечение болезни Иценко–Кушинга (БИК) является сложной клинической проблемой, эффективное решение которой зависит от точности диагностики, правильной оценки выраженности гиперкортицизма и тяжести заболевания, а также от индивидуального подхода к выбору методов лечения. Внедрение в клиническую практику пасиреотида (Сигнифора) позволяет достигать клинико-лабораторной ремиссии БИК и уменьшения размеров опухоли. Таким образом, пасиреотид является эффективным препаратом для специфического лечения кортикотропных аденом у пациентов с БИК.

Актуальность проблемы

Болезнь Иценко–Кушинга (БИК) — тяжелое заболевание гипоталамо-гипофизарного генеза со сложным клиническим течением, обусловленное наличием опухоли гипофиза (85 %) или гиперплазии кортикотрофов гипофиза и характеризующееся повышенной секрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ) [2]. Увеличение секреции АКТГ приводит в свою очередь к хронически повышенной выработке кортизола корой надпочечников и развитию симптомокомплекса эндогенного гиперкортицизма (ЭГ) [3, 7]. БИК служит наиболее частой причиной ЭГ (65–70% всех случаев ЭГ) [3]. Причиной развития БИК в 80–85 % случаев служит аденома гипофиза (кортикотропинома) [2, 5–7].

Эпидемиология

В настоящее время распространенность БИК в Европе составляет 1,2–2,4 случая на 1 млн человек [1–3]. За последнее время во всем мире отмечено значительное увеличение числа пациентов с данной патологией. Так, в 2013 г. количество новых случаев, выявленных в мире, составило 1,5–3,9 на 1 млн человек [2, 4]. Как правило, БИК манифестирует в молодом возрасте. У женщин заболевание диагностируется в 8 раз чаще, чем у мужчин, и, как правило, развивается в возрасте от 20 до 40 лет. Показана зависимость развития БИК от беременности и родов, травм головного мозга и наличия нейроинфекции. У подростков БИК часто начинается в период полового созревания [6].

По данным Регистра опухолей гипоталамо-гипофизарной системы, создаваемого Эндокринологическим научным центром МЗ РФ с участием врачей всех регионов РФ, в настоящее время в России зарегистрирован 431 пациент с БИК. Наибольшее число больных отмечается в Северо-Кавказском федеральном округе (ФО) – 25 %, Центральном ФО – 12 %, Южном ФО – 10 %, Дальневосточном ФО – 7 %, Приволжском ФО – 7 %.

Женщины составляют 85 %, 15 % – мужчины, отношение Ж : М – 5,7:1,0, что не противоречит мировым данным. Средний возраст пациентов с БИК составляет 47 лет (20–60 лет). Средний возраст на момент постановки диагноза – 35 лет. Период времени между первичным обращением к врачу и постановкой окончательного диагноза составляет 3,8–4,3 года [1–3].

Клинические проявления БИК

Симптомы гиперкортицизма чрез-вычайно разнообразны, могут проявляться в разной комбинации и иметь различную степень выраженности [5, 9].

Клинические признаки заболевания можно разделить на специфические и неспецифические. Группой исследователей под руководством Tabarin (2011) было отмечено, что специфические симптомы гиперкортицизма могут отсутствовать у 50 % больных.

Среди специфических симптомов выделяют:

• матронизм (лунообразное лицо) – 75 %;
• кожные проявления в виде плеторы – 70 %;
• жировые отложения на шее, особенно выраженные в надключичной области и на затылке – 62 %;
• мышечная слабость – 65 %;
• стрии шириной более 1 см багрового цвета – 50 %, геморрагии – 35 % [3, 10];
• геморрагический синдром (за счет гиперкоагуляционного синдрома), частые синяки на коже [2, 6].

Основные неспецифические проявления:

• избыточная масса тела или ожирение – 80–96 % (90 %) [3, 6, 10], в ряде случаев диспластическое ожирение;
• артериальная гипертензия – 60–88 % (85 %) [3, 6, 10];
• нарушение менструального цикла – (38–69%) [3], импотенция, ослабление либидо – 50 % (85 %) [3, 6];
• гирсутизм – 75 %, акне – 37–67 % (35%) [3, 6], склонность к фурункулезу, грибковое поражение кожи и ногтей;
• депрессия и/или изменения настроения – 29–55 % (85 %) [3, 6] (эмоциональная лабильность, эйфория, психоз);
• нарушения углеводного обмена: сахарный диабет 2 типа – 20–41 %, нарушение толерантности к углеводам – 70 % [3, 10];
• снижение минеральной плотности костной ткани: остеопения, остеопороз, переломы – 80% [3], 21–40 % [6];
• нарушение липидного обмена – 70 %;
• замедление или полная остановка роста, особенно у детей [2, 3];
• полиурия – 30 %;
• мочекаменная болезнь – 15 %.

Основу клинической картины БИК составляют неспецифические клинические признаки и симптомы, что затрудняет своевременную диагностику заболевания.

К основным причинам смертности пациентов с БИК относятся сердечно-сосудистые заболевания (34 %). На долю цереброваскулярных заболеваний, злокачественных образований и инфекционных заболеваний приходится по 8 % от числа всех случаев смерти [2, 11].

Алгоритм диагностики БИК

Для первичной диагностики ЭГ используются следующие стандартизированные методы: определение уровня свободного кортизола в суточной моче, определение уровня кортизола в слюне в 23.00, малая проба с дексаметазоном (1 мг) [2, 3, 5, 9, 12].

Диагноз БИК верифицируется после подтверждения факта наличия ЭГ с последующей дифференциацией АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого гиперкортицизма. Для этого проводится исследование ритма АКТГ в плазме крови (в 8.00 и 23.00). Нормальный или повышенный уровень АКТГ (>10 пг/мл) исключает наличие кортикостеромы. У пациентов с БИК утренний уровень АКТГ может быть как выше нормы, так и в норме. Это часто останавливает врача от дальнейшего диагностического...

М.Б. Анциферов