Новые подходы к восстановлению эректильной функции у пациентов после радикальной простатэктомии

22.12.2017
332

1 НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Москва, Россия; 2 Кафедра урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 3 ФГБУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского» Минобороны России, Москва, Россия; 4 ФГБНУ НИИОПП, Москва, Россия; 5 ФГБУ ДПО ЦГМА, Москва, Россия

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных видов рака, который служит причиной смерти мужчин. Оптимальный и рекомендованный способ лечения локализованного РПЖ – радикальная простатэктомия (РПЭ). Больше половины всех мужчин, подвергшихся операции, отмечают проблемы с эректильной функцией, а существующие способы лечения не оказывают положительного эффекта. Таким образом, возникает необходимость поиска новых подходов к восстановлению эректильной функции у пациентов после РПЭ. Одна из таковых –
применение клеточных технологий, а именно стромально-васкулярной фракции и аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста. В данном обзоре рассмотрены результаты доклинических и клинических исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности применения указанных методов терапии при эректильной дисфункции.

Рак предстательной железы (РПЖ) представляет собой одну из наиболее распространенных форм рака у мужчин, на данный момент уступая лишь еще одной форме «некожного» рака – раку легких [1].

Встречаемость РПЖ в европейских странах составляет 214 случаев на 1000 мужчин [2].

По данным статистики, в Российской Федерации число зарегистрированных случаев РПЖ в 2013 г. составило 31 569, тогда как в 2003 г. – 13 881 [3].

В настоящее время РПЖ занимает второе место по смертности среди онкологических больных [4]. Неуклонный рост числа пациентов с выявленным РПЖ, возможно, обусловлен двумя причинами: распространением самой патологии, а также возросшим уровнем диагностики [5].

За последнее десятилетие повысился уровень осведомленности населения о широко применяемом и доступном скрининг-тесте РПЖ – определении содержания простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови, который позволяет как на ранних, так и на поздних этапах диагностировать патологию [6]. Кроме того, недавно появились новые комбинации методов диагностики: определение ПСА крови c трансректальным ультразвуковым исследованием (ТРУЗИ) и биопсией железы, измерение концентрации ПСА3 в осадке мочи [7] и выявление химерного гена TMPRSS2-ERG [8], применение которых позволяет начинать лечение на ранней стадии заболевания [9, 10].

Стремительно развиваются и методы лечения РПЖ. К новым технологиям относят криоаблацию и аблацию предстательной железы (ПЖ) с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU), робот-ассистированную операцию, брахитерапию, дистанционную лучевую терапию. При этом ведущим способом лечения локализованного РПЖ (стадии Т1–Т2, Nx–N0, M0) остается радикальная простатэктомия (РПЭ). Данную процедуру относят к оптимальному и рекомендованному методу хирургического лечения, обеспечивающему ожидаемую продолжительность жизни более 10 лет [11].

Несмотря на все преимущества современных малоинвазивных методов лечения РПЖ, до 68–70% пациентов после проведенной терапии отмечают значительное снижение качества жизни, во многом акцентируя внимание на сексуальной дисфункции [12, 13], которая беспокоит даже больше, чем другая немаловажная проблема – недержание мочи [14].

Широко распространенный термин «переживший рак» («cancer survivor»), довольно часто упоминающийся в западной литературе, в последнее время заменяется другим, который в большей степени способен охарактеризовать состояние больных РПЖ, – «жертва рака» («cancer victim»). Новый термин отражает тот факт, что пациенты не только живут с раком, но и должны быть готовыми к возможным будущим проблемам, необходимости долгосрочного наблюдения у врача, ограничению привычных для пациента физической, когнитивной, сексуальной активности [15].

В настоящее время существует несколько предположений, объясняющих развитие эректильной дисфункции (ЭД) после РПЭ. К ним относятся повреждение кавернозных нервов, расположенных достаточно близко к капсуле предстательной железы; травма сосудов (например, лигирование добавочной срамной артерии); повреждение близлежащих структур; местные воспалительные процессы, обусловленные хирургическими манипуляциями или являющиеся следствием лучевой терапии. В конечном итоге нарастающая гипоксия кавернозной гладкомышечной ткани ведет к ее фиброзу и апоптозу клеток [1].

Однако стоит признать, что даже при сохранении нервов после проведения нервосберегающей РПЭ эректильная дисфункция развивается у большинства пациентов в течение последующих 18–24 мес. [16]. За это время происходит регенерация кавернозных нервов, сосудов, эпителия, которые в ходе манипуляций были подвергнуты комбинированному повреждению из-за растяжения, электротравм и других воздействий. Наряду с регенеративными процессами в нервных волокнах реализуется и каскад дегенеративных реакций в области повреждения, именуемых Валлеровой дегенерацией, которая начинается спустя небольшой промежуток времени после операции и представляет собой дегенерацию аксоплазмы и аксолеммы до формирования аксональных и миелиновых «отломков» [17]. Образующийся клеточный дебрис фагоцитируется не только Шванновскими клетками, но и макрофагами, которые мигрируют к месту повреждения в результате воспалительной реакции, координируемой резидентными макрофагами. В результате запуска воспалительных каскадных сигналов происходит выброс массы хемоаттрактантов как в месте повреждения, так и в телах нейронов поврежденных волокон в соответствующих ганглиях [18]. Эта реакция вовлекает весь нерв и тем самым причиняет вред изначально здоровым волокнам [17, 19].

Второй возможной причиной ЭД после проведения нервосберегающей операции является нейропраксис кавернозного нерва – это состояние, при котором происходит снижение нейрональной проводимости в отсутствие структурных изменений. В результате запускается каскад дегенеративных изменений, приводящий к снижению артериального кровотока в половом члене, а хроническое отсутствие эрекции индуцирует долгосрочную интракорпоральную гипоксию, что обусловливает апоптоз корпоральных гла...

Список литературы

1. Chung E., Gillman M. Prostate cancer survivorship: A review of erectile dysfunction and penile rehabilitation after prostate cancer therapy. Med. J. Aust. 2014;200(10):582–585.

2. Ferlay J., Steliarova-Foucher E., Lortet-Tieulent J., Rosso S., Coebergh J.W., Comber H., Forman D., Bray F. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: Estimates for 40 countries in 2012. European Journal of Cancer. 2013;49:1374–1403.

3. Kaprin A.D., Starinskii V.V., Petrova G.V. Malignant neoplasms in Russia in 2013. M. 2015;9–15. Кгыышфт (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2013 году. М. 2015;9–15).

4. Jemal A., Siegel R., Ward E., Hao Y., Xu J., Murray T., Thun M.J. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin. 2008;58(2):71–96.

5. European Association of Urology. Guidelines. 2016 edition.

6. Schaeffer E.M., Carter H.B., Kettermann A., Loeb S., Ferrucci L., Landis P., Trock B.J., Metter E.J. Prostate specific antigen testing among the elderly - when to stop. J Urol. 2009;181(4):1606–1614.

7. Goode R.R., Marshall S.J., Duff M., Chevli E., Chevli K.K. Use of PCA3 in detecting prostate cancer in initial and repeat prostate biopsy patients. Prostate. 2013;73(1):48–53.

8. Lin D.W., Newcomb L.F., Brown E.C., Brooks J.D., Carroll P.R., Feng Z., Gleave M.E., Lance R.S., Sanda M.G., Thompson I.M., Wei J.T., Nelson P.S. Urinary TMPRSS2:ERG and PCA3 in an Active Surveillance Cohort: Results from a Baseline Analysis in the Canary Prostate Active Surveillance Study. Clin Cancer Res. 2013;19:2442–2450.

9. Salonia A., Burnett A.L., Graefen M., Hatzimouratidis K., Montorsi F., Mulhall J.P., Stief C. Prevention and management of postprostatectomy sexual dysfunctions part 2: recovery and preservation of erectile function, sexual desire, and orgasmic function. Eur Urol. 2012;62:273–286.

10. Väänänen R.M., Lilja H., Kauko L., Helo P., Kekki H., Cronin A.M., Vickers A.J., Nurmi M., Alanen K., Bjartell A., Pettersson K. Cancer-associated changes in the expression of TMPRSS2-ERG, PCA3, and SPINK1 in histologically benign tissue from cancerous vs noncancerous prostatectomy specimens. Urology. 2014;83(2):511.

11. Urology. Russian clinical guidelines. Ed. Yu.G. Alyaev, P.V. Glybochko, D.Yu. Pushkar. M.: GEOTAR- Media. 2016;496 p. Russian (Урология. Российские клинические рекомендации. Под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2016;496 с.).

12. Capogrosso P., Salonia A., Briganti A., Montorsi F. Postprostatectomy Erectile Dysfunction: A Review. World J Mens Health. 2016;34(2):73–88.

13. Meyer J.P., Gillat D.A., Lockyer R., MacDonagh R. The effect of erectile dysfunction on quality of life of men after radical prostatectomy. BJU Int. 2003;92:929–931.

14. Kimberley Hoyland, MBBS, Nikhil Vasdev, ChM (Urol), FRCS (Urol), Ahmed Abrof, FRCS (Urol), and Gregory Boustead, FRCS (Urol). Post–Radical Prostatectomy Incontinence: Etiology and Prevention. Rev Urol. 2014;16(4):181–188.

15. Crystal L. Park, PhD, Ianita Zlateva, MPH, and Thomas O. Blank, PhD. Self-identity After Cancer: «Survivor», «Victim», «Patient», and «Person with Cancer». J Gen Intern Med. 2009; 24(2):430–435.

16. Penson D.F., McLerran D., Feng Z., Li L., Albertsen P.C., Gil- liland F.D., Hamilton A., Hoffman R.M., Stephenson R.A., Potosky A.L., Stanford J.L. 5-year urinary and sexual outcomes after radical prostatectomy: Results from the prostate cancer outcomes study. J Urol. 2005;173:1701–1705.

17. Coleman M. Axon degeneration mechanisms: Commonality amid diversity. Nat Rev Neurosci. 2005;6:889–898.

18. Wang L., Sanford M.T., Xin Z., Lin G., Lue T.F. Role of Schwann cells in the regeneration of penile and peripheral nerves. Asian Journal of Andrology. 2015;17:776–782.

19. Lagoda G., Sezen S.F., Burnett A.L. FK506 and rapamycin neuroprotect erection and involve different immunophilins in a rat model of cavernous nerve injury. J Sex Med. 2009;6:1914–1923.

20. Leungwattanakij S., Bivalacqua T.J., Usta M.F., Yang D.Y., Hyun J.S., Champion H.C., Abdel-Mageed A.B., Hellstrom W.J. Cavernous neurotomy causes hypoxia and fibrosis in rat corpus cavernosum. J Androl. 2003;24:239–245.

21. Gajbhiye S.V., Jadhav K.S., Marathe P.A., Pawar D.B. Animal models of erectile dysfunction. Indian J Urol. 2015;31:15–21.

22. Canguven O., Burnett A. Cavernous nerve injury using rodent animal models. J Sex Med. 2008;5:1776–1785.

23. Wu C.C., Wu Y.N., Ho H.O., Chen K.C., Sheu M.T. Chiang The neuroprotective effect of platelet-rich plasma on erectile function in bilateral cavernous nerve injury rat model J Sex Med. 2012;9(11):2838–48.

24. Ferguson J.E., Carson C.C. Phosphodiesterase type 5 inhibitors as a treatment for erectile dysfunction: Current information and new horizons. Arab Journal of Urology. 2013;11(3):222–229.

25. Song W., Ko K.J., Shin S.J., Ryu D.S. Penile Abscess Secondary to Neglected Penile Fracture after Intracavernosal Vasoactive Drug Injection Worl J MensHealth. 2012;30(3):189–191.

26. Raina R., Agarwal A., Ausmundson S., Lakin M., Nandipati K.C., Montague D.K., Mansour D., Zippe C.D. Early use of vacuum constriction device following radical prostatectomy facilitates early sexual activity and potentially earlier return of erectile function. Int. J. Impot. Res. 2006;18:77–81.

27. Kim J.H., Lee S.W. Current status of penile rehabilitation after radical prostatectomy. Korean J Urol. 2015;56(2):99–108.

28. Chung E., Brock G. Sexual rehabilitation and cancer survivorship: a state of art review of current literature and management strategies in male sexual dysfunction among prostate cancer survivors. J Sex Med. 2013;10(1):102–111.

29. Tamer Aboushwareb and Anthony Atala. Stem cells in urology. Nature clinical practice UROLOGY. 2008;5(11):621–631.

30. Kim J.H., Song Y.S. Current status of stem cell therapy in urology. Korean J Urol. 2015;56(6):409–411.

31. Johal K.S., Lees V.C., Reid A.J. Adipose-derived stem cells: selecting for translational success. Regen. Med. 2015;10(1):79–96.

32. Lin C.S., Xin Z.C., Wang Z., Deng C., Huang Y.C., Lin G., Lue T.F. Stem Cell Therapy for Erectile Dysfunction: A Critical Review. Stem Cells Dev. 2012;21(3):343–351.

33. Huang S.J., Fu R.H., Shyu W.C., Liu S.P., Jong G.P., Chiu Y.W., Wu H.S., Tsou Y.A., Cheng C.W., Lin S.Z. Adipose-derived stem cells: isolation, characterization, and differentiation potential. Cell Transplant. 2013;22(4):701–709.

34. Gentile P., Orlandi A., Scioli M.G., Di Pasquali C., Bocchini I., Cervelli V. Concise review: adipose-derived stromal vascular fraction cells and platelet-rich plasma: basic and clinical implications for tissue engineering therapies in regenerative surgery. Stem Cells Transl. Med. 2012;1(3):230–236.

35. Kapur S.K., Katz A.J. Review of the adipose derived stem cell secretome. Biochimie. 2013;95(12):2222–22228.

36. Dai R., Wang Z., Samanipour R., Koo K.I., Kim K. Adipose-Derived Stem Cells for Tissue Engineering and Regenerative Medicine Applications. Stem Cells International. 2016;19 pages.

37. You D., Jang M.J., Kim B.H., Song G., Lee C., Suh N., Jeong I.G., Ahn T.Y., Kim C.S. Comparative Study of Autologous Stromal Vascular Fraction and Adipose-Derived Stem Cells for Erectile Function Recovery in a Rat Model of Cavernous Nerve Injury. Stem Cells Transl Med. 2015;4(4):351–358.

38. Haahr M.K., Jensen C.H., Toyserkani N.M., Andersen D.C., Damkier P., Sоrensen J.A., Lund L., Sheikh S.P. Safety and Potential Effect of a Single Intracavernous Injection of Autologous Adipose-Derived Regenerative Cells in Patients with Erectile Dysfunction Following Radical Prostatectomy: An Open-Label Phase I Clinical Trial. EBioMedicine. 2016;5:204–210.

39. Glybochko P.V., Chalyi M.E., Epifanova M.V., Eremin I.I., Pulin A.A. The method of treatment of erectile dysfunction. Patent na izobretenie RF № 2622757. Moskva. 19 June 2017. Byulleten’ № 17 ot 19.06.2017. Russian (Глыбочко П.В., Чалый М.Е., Епифанова М.В., Еремин И.И., Пулин А.А. Способ лечения эректильной дисфункции. Патент на изобретение РФ №2622757. Москва. 19 июня 2017. Бюллетень № 17 от 19.06.2017).

40. Effectiveness and Safety of Adipose-Derived Regenerative Cells for Treatment of Erectile Dysfunction. Identifier: NCT02472431.

41. Nurden A.T., Nurden P., Sanchez M., Andia I., Anitua E. Platelets and wound healing. Frontiers in bioscience: a journal and virtual library. Front Biosci. 2008;13:3532–3548.

42. Pavlovic V., Ciric M., Jovanovic V., Stojanovic, P. Platelet Rich Plasma: a short overview of certain bioactive components. Open Medicine. 2016;11(1):242–247.

43. Sclafani A.P. Applications of platelet-rich fibrin matrix in facial plastic surgery. Facial Plastic Surgery. 2009;25(04):270–276.

44. Middleton K.K., Barro V., Muller B., Terada S., Fu F.H. Evaluation of the effects of platelet-rich plasma (PRP) therapy involved in the healing of sports-related soft tissue injuries. The Iowa orthopaedic journal. 2012;32:150.

45. Kececi Y., Ozsu S., Bilgir O. A cost-effective method for obtaining standard platelet-rich plasma. Wounds. 2014;26(8):232–238.

46. Patel A.N., Selzman C.H., Kumpati G.S., McKellar S.H., Bull D.A. Evaluation of autologous platelet rich plasma for cardiac surgery: outcome analysis of 2000 patients. Journal of cardiothoracic surgery. 2016;11(1):62.

47. Taschieri S., Lolato A., Ofer M., Testori T., Francetti L., Del Fabbro M. Immediate post-extraction implants with or without pure platelet-rich plasma: a 5-year follow-up study. Oral and Maxillofacial Surgery. 2017;21(2):147–157.

48. Smith P.A. Intra-articular autologous conditioned plasma injections provide safe and efficacious treatment for knee osteoarthritis An FDA-sanctioned, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Am J Sports Med. 2016;44(4):884–891.

49. Filardo G., Kon E., Buda R., Timoncini A., Di Martino A., Cenacchi A., Fornasari P.M., Giannini S., Marcacci M. Platelet-rich plasma intra-articular knee injections for the treatment of degenerative cartilage lesions and osteoarthritis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(4):528–535.

50. San Sebastian K.M., Lobato I., Hernández I., Burgos-Alonso N., Gomez-Fernandez M.C., López J.L., Rodríguez B., March A.G., Grandes G., Andia I. Efficacy and safety of autologous platelet rich plasma for the treatment of vascular ulcers in primary care: Phase III study. BMC Fam Pract. 2014;15:211.

51. Kaya F., Kismet K., Ozer H., Soylu V.G., Duymus M.E., Akgun Y.A., Demir A., Celepli P., Guclu T., Bolat S., Ertas E. Can platelet-rich plasma be used safely in intra-abdominal operations? Bratisl Lek Listy. 2016;117(9):525–529.

52. Wu Y.N., Wu C.C., Sheu M.T., Chen K.C., Ho H.O., Chiang H.S. Optimization of plateletrich plasma and its effects on the recovery of erectile function after bilateral cavernous nerve injury in a rat model. Journal of tissue engineering and regenerative medicine. J Tissue Eng Regen Med. 2016;10(10):294–304. Doi: 10.1002/term.1806. Epub 2013 Aug 16.

53. Chalyy M.E., Grigorjan V.A., Epifanova M.V., Krasnov A.O. The effectiveness of intracavernous autologous platelet-rich plasma in the treatment of erectile dysfunction. Urologiia. 2015;4:76–9. PMID: 26665770.

54. Epifanova M.V. The use of autoplasma enriched with platelet growth factors in the treatment of erectile dysfunction: Ph.D. Thesis 14.01.23: 18.04.2016 Epifanova Maiya Vladimirovna. Moskva. 2016. Russian (Епифанова М.В. Применение аутоплазмы, обогащённой тромбоцитарными факторами роста, в лечении эректильной дисфункции: 14.01.23: защищена 18.04.2016 Епифанова Майя Владимировна. М., 2016).

55. A Study Evaluating Intraoperative Application of Platelet-Rich Plasma to the Neurovascular Bundles During Nerve-Sparing Radical Prostatectomy: Initial Technical Description and Prospective Early Postoperative Outcomes Analysis. Identifier: NCT02957149.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: М. В. Епифанова – к.м.н., ведущий научный сотрудник НИИ уронефрологии
и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
e-mail: epifanova_maya@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь