Новые подходы к восстановлению эректильной функции у пациентов после радикальной простатэктомии

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных видов рака, который служит причиной смерти мужчин. Оптимальный и рекомендованный способ лечения локализованного РПЖ – радикальная простатэктомия (РПЭ). Больше половины всех мужчин, подвергшихся операции, отмечают проблемы с эректильной функцией, а существующие способы лечения не оказывают положительного эффекта. Таким образом, возникает необходимость поиска новых подходов к восстановлению эректильной функции у пациентов после РПЭ. Одна из таковых –
применение клеточных технологий, а именно стромально-васкулярной фракции и аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста. В данном обзоре рассмотрены результаты доклинических и клинических исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности применения указанных методов терапии при эректильной дисфункции.

Рак предстательной железы (РПЖ) представляет собой одну из наиболее распространенных форм рака у мужчин, на данный момент уступая лишь еще одной форме «некожного» рака – раку легких [1].

Встречаемость РПЖ в европейских странах составляет 214 случаев на 1000 мужчин [2].

По данным статистики, в Российской Федерации число зарегистрированных случаев РПЖ в 2013 г. составило 31 569, тогда как в 2003 г. – 13 881 [3].

В настоящее время РПЖ занимает второе место по смертности среди онкологических больных [4]. Неуклонный рост числа пациентов с выявленным РПЖ, возможно, обусловлен двумя причинами: распространением самой патологии, а также возросшим уровнем диагностики [5].

За последнее десятилетие повысился уровень осведомленности населения о широко применяемом и доступном скрининг-тесте РПЖ – определении содержания простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови, который позволяет как на ранних, так и на поздних этапах диагностировать патологию [6]. Кроме того, недавно появились новые комбинации методов диагностики: определение ПСА крови c трансректальным ультразвуковым исследованием (ТРУЗИ) и биопсией железы, измерение концентрации ПСА3 в осадке мочи [7] и выявление химерного гена TMPRSS2-ERG [8], применение которых позволяет начинать лечение на ранней стадии заболевания [9, 10].

Стремительно развиваются и методы лечения РПЖ. К новым технологиям относят криоаблацию и аблацию предстательной железы (ПЖ) с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU), робот-ассистированную операцию, брахитерапию, дистанционную лучевую терапию. При этом ведущим способом лечения локализованного РПЖ (стадии Т1–Т2, Nx–N0, M0) остается радикальная простатэктомия (РПЭ). Данную процедуру относят к оптимальному и рекомендованному методу хирургического лечения, обеспечивающему ожидаемую продолжительность жизни более 10 лет [11].

Несмотря на все преимущества современных малоинвазивных методов лечения РПЖ, до 68–70% пациентов после проведенной терапии отмечают значительное снижение качества жизни, во многом акцентируя внимание на сексуальной дисфункции [12, 13], которая беспокоит даже больше, чем другая немаловажная проблема – недержание мочи [14].

Широко распространенный термин «переживший рак» («cancer survivor»), довольно часто упоминающийся в западной литературе, в последнее время заменяется другим, который в большей степени способен охарактеризовать состояние больных РПЖ, – «жертва рака» («cancer victim»). Новый термин отражает тот факт, что пациенты не только живут с раком, но и должны быть готовыми к возможным будущим проблемам, необходимости долгосрочного наблюдения у врача, ограничению привычных для пациента физической, когнитивной, сексуальной активности [15].

В настоящее время существует несколько предположений, объясняющих развитие эректильной дисфункции (ЭД) после РПЭ. К ним относятся повреждение кавернозных нервов, расположенных достаточно близко к капсуле предстательной железы; травма сосудов (например, лигирование добавочной срамной артерии); повреждение близлежащих структур; местные воспалительные процессы, обусловленные хирургическими манипуляциями или являющиеся следствием лучевой терапии. В конечном итоге нарастающая гипоксия кавернозной гладкомышечной ткани ведет к ее фиброзу и апоптозу клеток [1].

Однако стоит признать, что даже при сохранении нервов после проведения нервосберегающей РПЭ эректильная дисфункция развивается у большинства пациентов в течение последующих 18–24 мес. [16]. За это время происходит регенерация кавернозных нервов, сосудов, эпителия, которые в ходе манипуляций были подвергнуты комбинированному повреждению из-за растяжения, электротравм и других воздействий. Наряду с регенеративными процессами в нервных волокнах реализуется и каскад дегенеративных реакций в области повреждения, именуемых Валлеровой дегенерацией, которая начинается спустя небольшой промежуток времени после операции и представляет собой дегенерацию аксоплазмы и аксолеммы до формирования аксональных и миелиновых «отломков» [17]. Образующийся клеточный дебрис фагоцитируется не только Шванновскими клетками, но и макрофагами, которые мигрируют к месту повреждения в результате воспалительной реакции, координируемой резидентными макрофагами. В результате запуска воспалительных каскадных сигналов происходит выброс массы хемоаттрактантов как в месте повреждения, так и в телах нейронов поврежденных волокон в соответствующих ганглиях [18]. Эта реакция вовлекает весь нерв и тем самым причиняет вред изначально здоровым волокнам [17, 19].

Второй возможной причиной ЭД после проведения нервосберегающей операции является нейропраксис кавернозного нерва – это состояние, при котором происходит снижение нейрональной проводимости в отсутствие структурных изменений. В результате запускается каскад дегенеративных изменений, приводящий к снижению артериального кровотока в половом члене, а хроническое отсутствие эрекции индуцирует долгосрочную интракорпоральную гипоксию, что обусловливает апоптоз корпоральных гла...

М.В. Епифанова, М.Е. Чалый, Б.Р. Гвасалия, И.И. Еремин, А.А. Пулин, И.И. Наделяева, С.А. Артеменко, Д.А. Галицкая, А.М. Репин