Новые препараты для лечения вирусного гепатита С: фокус на софосбувир

Вирусный гепатит С занимает существенное место в структуре заболеваемости и смертности. В мире хроническим вирусным гепатитом С (ХГС) страдает около 3 % населения, что составляет примерно 180 млн человек; носителями вируса гепатита C (ВГС) только в Европе являются более 4 млн людей [1]. Прогноз при ХГС зависит от скорости прогрессирования фиброза печени, который развивается у 15–40 % пациентов [2–4]. Кроме того, ХГС – ведущая причина гепатоцеллюлярной карциномы, риск развития которой составляет 1–4 % в год [5]. Ежегодно ХГС приводит к смерти более 350 тыс. человек [6, 7]. По числу летальных исходов в США (15–25 тыс. в год, 1 % всех смертей) он опережает СПИД [8–10]. Экономические расходы, связанные с заболеванием, составили в США в 2009 г. 30 млрд долл., а к 2029 г. ожидается их увеличение до 85 млрд [11].

Лечение ХГС остается неизменным на протяжении многих лет. Стандартным режимом терапии является комбинация пегинтерферона и рибавирина. Однако она обладает массой существенных недостатков. Устойчивый вирусологический ответ (УВО) при применении данной комбинации к больным инфекцией, вызванной самым распространенным в Европе и Северной Америке генотипом 1 ВГС не превышает 40–50 % [10–14]. Комбинация пегинтерферона и рибавирина плохо переносится пациентами, что усугубляется необходимостью проведения длительных курсов лечения (24–48 недель), и способствует развитию резистентности у возбудителя. В связи с непереносимостью интерферона или наличием противопоказаний к его применению эту комбинацию не может получать значительная часть больных [15–20].

Телапревир и боцепревир

Поиск новых лекарственных средств лечения ХГС, продолжавшийся на протяжении более чем 20 лет, прошедших с момента обнаружения его возбудителя, увенчался успехом лишь в последние годы. Так, в 2011 г. в медицинскую практику было введено два препарата прямого действия (избирательно ингибирующие репликацию вируса) группы ингибиторов протеазы NS3/4A: боцепревир и телапревир. Их применение в составе тройной терапии (с рибавирином и пегинтерфероном) позволило повысить эффективность лечения пациентов, инфицированных генотипом 1 ВГС [21]. В связи с этим тройная терапия была одобрена в качестве нового стандарта лечения больных генотипом 1 ВГС в США, Европе и Японии [22].

Однако тройная терапия, включающая боцепревир или телапревир, также не лишена существенных недостатков [23–27]. Во-первых, наилучший терапевтический эффект при ее применении наблюдается у ранее не леченных пациентов, при инфекции, вызванной генотипом ВСГ 1b, у больных с генотипом IL28B CC и в отсутствие выраженного фиброза или цирроза печени [25]. Больным, не ответившим на предварительную терапию комбинацией пегинтерферона и рибавирина, и пациентам с выраженным фиброзом или циррозом печени достичь УВО удается значительно реже. Во-вторых, телапревир и боцепревир провоцируют развитие резистентности вирусов, что может приводить к неэффективности лечения. В-третьих, оба препарата имеют недостатки с точки зрения фармакокинетики: короткий период полувыведения, вызывающий необходимость трехкратного приема в сутки и снижающий приверженность к лечению, а также мощное ингибирующее действие на цитохром P4503A4, обусловливающее множественные клинически значимые лекарственные взаимодействия. Последнее может влиять на эффективность и безопасность терапии как основного заболевания, так и сопутствующих, например ВИЧ-инфекции [28, 29]. Кроме того, сами препараты могут вызывать серьезные побочные эффекты, среди которых наиболее частым остается анемия [30]. В клинических исследованиях нежелательные реакции (утомляемость, сыпь, зуд, анемия и тошнота) чаще наблюдались в группе тройной терапии по сравнению с группой, получавшей комбинацию пегинтерферона и рибавирина. Необходимость отмены лечения из-за побочных эффектов в целом и серьезных нежелательных явлений также чаще возникала в группе тройной терапии [23, 24].

Пострегистрационный опыт применения телапревира и боцепревира показал, что в реальной медицинской практике их побочные эффекты встречаются со значительно более высокой частотой, чем в клинических исследованиях [31–34]. Частота серьезных нежелательных реакций со стороны больных циррозом печени может достигать 48,6 % при применении телапревира и 38 % – боцепревира, связанная с ними летальность – 2 % [33]. Уже через год после регистрации в инструкцию по применению обоих препаратов были внесены новые предостережения, касающиеся риска развития серьезных нежелательных реакций, в т.ч. тяжелых реакций гиперчувствительности, включая поражения кожи, с летальными исходами при пр...

Е.А. Ушкалова