Фарматека №15 (248) / 2012
Новые принципы диагностики хронической обструктивной болезни легких
1 ФГУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России, Москва; 2 Городская клиническая больница № 57, Москва; 3 РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва
Повседневная клиническая практика сегодня во многом определяется современными международными руководствами, ключевые положения которых строятся на результатах наиболее доказательных данных, полученных при проведении клинических исследований. В новой редакции Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) сформулированы новые принципы диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которые при оценке тяжести состояния пациентов учитывают не только респираторную функцию, но и выраженность симптоматики, а также склонность к обострениям. Новые принципы диагностики ХОБЛ позволяют более полно оценивать особенности заболевания пациента и более дифференцированно подходить к решению терапевтических задач. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, обострения хронической обструктивной болезни легких, вопросник CAT, шкала одышки mMRC
Принципы диагностики и лечения многих заболеваний сегодня во многом определяются современными международными руководствами, влияние которых на повседневную клиническую практику все более возрастает. Ключевые положения этих руководств основаны на принципах категоризации доказательств, уровень которых зависит от ценности результатов исследований, на которых эти доказательства строятся. В соответствии с определением последней редакции Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2011) хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — распространенное заболевание, которое можно предотвратить, лечить и которое характеризуется стойким ограничением скорости воздушного потока, обычно прогрессирующим и связанным с усиленным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и легких на воздействие патогенных частиц и газов. Существенный вклад в общую тяжесть ХОБЛ у каждого пациента также вносят обострения и сопутствующие заболевания [1].
Глобальная инициатива была сформирована в 1998 г. в содружестве со Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Национальным институтом здоровья и Национальным институтом сердца, легких крови США. Она изначально ставила своими задачами повышение знаний врачей, сотрудников здравоохранения и населения о ХОБЛ; улучшение диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ; снижение заболеваемости и смертности от ХОБЛ; стимулирование научных разработок в области ХОБЛ.
Первая редакция руководства GOLD была выпущена в 2001 г. Данный документ ежегодно проходил процедуру пересмотра. Каждые 5 лет производился выпуск новой версии. Руководство GOLD на сегодняшний день в большинстве стран позиционируется как стратегический документ, на основе которого формируются национальные рекомендации по лечению ХОБЛ [1].
В последних рекомендациях GOLD в отличие от предыдущих версий впервые за много лет произошел ряд радикальных изменений, качественно изменивший документ и по сути сформировавший новую парадигму подходов к оценке и ведению ХОБЛ. Эти изменения вызваны накопленными в последние годы важными данными, основанными на результатах крупных клинических исследований и во многом меняющими наши представления об этом заболевании.
Новая классификация
На первый взгляд изменения, предложенные по определению тяжести заболевания, не существенны и носят скорее косметический характер. В новой версии предлагается отказаться от термина “стадии” и для определения тяжести заболевания пользоваться термином “степень”. Непосредственно цифровые границы для GOLD 1—4-й ст. остаются прежними (табл. 1).
Таблица 1. Степень тяжести по новой классификации GOLD.
Такие изменения хотя и представляются незначимыми, однако они отражают изменения, произошедшие во взглядах на прогрессирование заболевания. Сам термин “стадия” предполагает неуклонное прогрессирование и обязательный переход заболевания из более легкой в более тяжелую стадию вследствие ускорения снижения легочной функции у больных ХОБЛ по сравнению со здоровыми лицами. Долгое время прогрессирование ХОБЛ было принято оценивать по скорости снижения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1); у здоровых лиц старше 25 лет он равен 25-40 мл/год, у больных ХОБЛ - 40-80 мл/год [2]. Со времени проведения исследования Fletcher и Peto в 1977 г. [3] считалось, что этот признак наиболее кардинально отражает прогрессирование болезни и является характерным для ХОБЛ. Однако с сегодняшних позиций это исследование имело некоторые недостатки. Прежде всего все исследуемые были мужчинами в возрасте 30-59 лет и период наблюдения в исследовании был относительно коротким по отношению ко всему временному диапазону, отложенному по оси Х кривой (рис. 1). Таким образом, кривые, представленные на графике, были в большей степени результатом экстраполирования полученных данных как проспективно, так и ретроспективно со свойственными для данного приема неточностями. Это неизбежно приводило к ошибочной общей картине и выводам по поводу данного феномена. Одним из ошибочных взглядов, укоренившимся в среде пульмонологов, было представление о ХОБЛ как о болезни, при которой легочная функция снижается медленно в начале и по мере усугубления тяжести заболевания возрастает. Этим во многом объясняется, что большинство исследований по изучению эффективности терапевтических в...
