Акушерство и Гинекология №3 / 2017
Новые технологии в гинекологии: фиксированный пролонгированный режим гормональной контрацепции
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии, Санкт-Петербург
Цель исследования. Провести систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, о пролонгированных режимах использования комбинированных оральных контрацептивов.
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных исследований, найденных в Pubmed по данной теме, опубликованных за последние 10 лет.
Результаты. Описаны преимущества фиксированного пролонгированного 91-дневного режима контрацепции. Приведены результаты исследований эффективности, безопасности и приемлемости комбинации этинилэстрадиола и левоноргестрела с 7-дневным продолжением приема низких доз этинилэстрадиола. Представлена информация о новом комбинированном контрацептиве, содержащем этинилэстрадиол и левоноргестрел.
Заключение. Необходимы дальнейшие исследования для совершенствования подходов к индивидуализированному использованию гормональной контрацепции.
В России 6% женщин активно заявляют, что хотят сократить количество менструаций. В мире этот показатель значительно больше. Опрос 278 женщин в США показал, что 67% из них предпочитают более редкие менструации (реже, чем 1 раз в месяц), либо не хотят, чтобы ежемесячные кровотечения вообще были. Большинство женщин относится к менструациям непозитивно, особенно из-за симптомов, ассоциированных с менструальным циклом, и «социально-экономических» неудобств. Подобная картина прослеживается в отношении женщин к менструациям в крупных исследованиях США и Европы [1]. Средняя желаемая частота менструаций у большинства женщин во всех опросах – 1 раз в 3 месяца. Многие женщины предпочитают обходиться вовсе без ежемесячных кровотечений. Сексуально активные женщины репродуктивного возраста, даже без менструальнозависимых симптомов, отмечали негативное влияние менструаций на ежедневную активность: 78% – влияние на сексуальную жизнь, 48% – на режим занятий спортом и 28% – влияние на работу [2].
Учитывать желание женщин уменьшить количество менструаций – достаточно новое для России направление консультирования. Однако назначение контрацептива в пролонгированном режиме – это не только удовлетворение потребности женщины в уменьшении или исключении эпизодов менструального кровотечения.
В настоящее время доступны контрацептивы пролонгированного действия: гормональные имплантаты и внутриматочные средства (ВМС). Эти методы, несмотря на все медицинские преимущества, встречают в ряде случаев сопротивление со стороны женщин по причине своей инвазивности и изменений в контроле «менструального цикла» (пролонгированные рилизинг-системы не содержат эстрогенов). Распространение их в России незначительно. Оральные контрацептивы (ОК) продолжают занимать лидирующие позиции.
Пролонгированные режимы комбинированной оральной контрацепции
Современные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) содержат эстрогенный компонент (этинилэстрадиол (ЭЭ) (35, 30, 20 или 15 мкг), или эстрадиол (Е2), или эстрадиола валерат (ЭВ)) и различные типы прогестагенов.
Традиционные режимы приема КОК включают 21 день приема активных таблеток и 7 дней перерыва (безгормональный промежуток). Эти режимы были созданы исключительно с целью имитации естественного менструального цикла, чтобы обеспечить женщинам психологический комфорт во время приема КОК. С медицинской точки зрения 7-дневные интервалы не обоснованы [3]. Во время стандартного 7-дневного перерыва в приеме низкодозированных КОК гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система (ГГЯС) быстро активизируется, что приводит к росту фолликулов, даже риску пропуска овуляции [4, 5]. Изменение уровня половых гормонов в безгормональные дни может приводить к пролиферации эндометрия, способствовать проявлению симптомов эндометриоза, предменструальных симптомов (головная боль, усталость, изменения настроения, вздутие живота, др.) и изменению характера менструальноподобного кровотечения (увеличение менструальной кровопотери, дисменорея) [6–8].
Новые фиксированные пролонгированные режимы призваны сократить или ликвидировать безгормональные промежутки, уменьшить частоту менструальноподобных кровотечений или исключить их вовсе. Эти режимы контрацепции создавались с целью нивелировать ассоциированные с менструациями дискомфортные проявления, дисменорею, симптомы эндометриоза за счет стабильного подавления ГГЯС, предотвращения роста продукции эндогенного эстрадиола в безгормональный интервал, оставаясь при этом безопасными, в том числе по показателям быстрого восстановления фертильности [9–11].
В мире зарегистрированы несколько препаратов с левоноргестрелом (ЛНГ) в пролонгированном режиме (таблица).
Уникальная модификация 7-дневного безгормонального интервала с добавлением 10 мкг ЭЭ минимизирует риск прорывных кровотечений, снижает выраженность нежелательных эффектов в безгормональные дни, приводит к уменьшению общей кровопотери [12]. В настоящее время в мире именно режимы с модифицированным интервалом становятся все более востребованными и потенциальными.
КОК в пролонгированном режиме с очень низкими дозами гормонов теоретически могут уменьшить количество эстрогензависимых и других дискомфортных и серьезных нежелательных проявлений, таких как нагрубание молочных желез, тошнота, венозная тромбоэмболия (ВТЭ) [10]. Хотя некоторые источники ранее указывали на увеличение рисков развития венозных тромбоэмболических осложнений из-за более длительной кумулятивной экспозиции ЭЭ (в сравнении с традиционным циклическим режимом КОК), в настоящее время ни для одного из КОК с ЛНГ в пролонгированном режиме повышенных рисков ВТЭ не...
