Новые терапевтические возможности гастропротекции в кардиологии

Аннотация. Успехи, достигнутые при дополнительном воздействии на коагуляцию крови во вторичной профилактике атеротромбоза, обусловливают широкое применение комбинированной антитромботической терапии среди кардиологических пациентов. Однако эта тенденция не осталась незамеченной и в гастроэнтерологической практике: атиагреганты и антикоагулянты заняли лидирующие позиции как основные агенты, вызывающие желудочно-кишечные осложнения. При этом существующие в настоящее время клинические рекомендации содержат ограниченные указания по оценке геморрагических рисков, а в качестве профилактических препаратов рассматриваются лишь ингибиторы протонной помпы. Обзор посвящен систематизации знаний об использовании антитромботической терапии спустя год после перенесенного острого коронарного синдрома с позиции предупреждения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с учетом состояния слизистой оболочки по данным эндоскопического исследования, а также современных возможностей гастропротекции.

ВВЕДЕНИЕ

Болезни системы кровообращения продолжают лидировать в структуре заболеваемости и смертности, при этом причиной более половины всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. Несмотря на применение эффективных стратегий вторичной профилактики, таких как достижение целевых уровней липидов и артериального давления, модификация образа жизни, у больных с атеросклеротическим заболеванием сохраняется повышенный риск повторных сердечно-сосудистых катастроф [2]. По данным российского амбулаторного регистра РЕГАТА (РЕГистр пАциентов, перенесших инфаркТ миокардА), включившего пациентов, перенесших инфаркт миокарда любой давности, летальность за 6 лет наблюдения составила у них 41,6%, и в 61,5% случаев причиной смерти стали сердечно-сосудистые заболевания [3].

Идея снижения резидуального риска путем воздействия на гиперкоагуляцию привела к развитию нового направления лечения пациентов с ИБС. Возможности антитромботической терапии у больных спустя год после острого коронарного синдрома (ОКС) до недавнего времени были сконцентрированы лишь на тромбоцитарном звене гемостаза и заключались в использовании ацетилсалициловой кислоты (АСК) либо ее комбинаций с другими антиагрегантами. Вместе с тем в настоящее время эффективным методом уменьшения протромботических рисков представляется одномоментное воздействие и на коагуляционный путь. Так, добавление антикоагулянта к стандартной терапии АСК позволяет снизить генерацию тромбина, который, с одной стороны, служит мощным эндогенным активатором тромбоцитов, а с другой – участвует в образовании фибрина – белка, формирующего каркас тромба [4].

Концепция снижения риска ишемических событий через воздействие на комплементарные пути образования артериального тромба легла в основу исследования COMPASS (Rivaroxaban for the Prevention of Major Cardiovascular Events in Coronary or Peripheral Artery Disease), доказавшего преимущества сочетанной терапии АСК с «сосудистой» дозой ривароксабана 2,5 мг 2 р./сут. Исследование было завершено досрочно в связи с выявлением статистически значимого уменьшения количества любых ишемических событий в группе комбинированной терапии. При одновременном применении антиагреганта и антикоагулянта закономерно чаще развивались геморрагические осложнения, в основном за счет желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). При этом не было получено статистически значимых различий по частоте кровотечений со смертельным исходом, внутричерепных кровоизлияний или кровотечений в критически важные органы [5]. Однако любое, даже не жизнеугрожающее ЖКК приводит к закономерной отмене или уменьшению интенсивности лечения антитромбоцитарными препаратами, что, в свою очередь, увеличивает риски тромботических осложнений [6]. Более того, к факторам риска возникновения гастроинтестинальных кровотечений относится предшествовавшая антитромботическая терапия [7].

Таким образом, по завершении пациентом годичного курса двойной антиагрегантной терапии (ДААТ) врач сталкивается с необходимостью выбора дальнейшей стратегии лечения, зачастую на неопределенно долгий срок. При этом в существующих клинических рекомендациях в помощь практикующим специалистам представлены критерии высокого риска тромботических и геморрагических осложнений, однако отсутствуют рекомендации по активному скринингу потенциальных источников кровотечений, практически не обсуждается роль морфологической картины слизистой оболочки желудка. Более того, в качестве агентов для профилактики ЖКК рассматриваются лишь ингибиторы протонной помпы (ИПП) без определения продолжительности их применения [8].

Цель обзора – обсудить нюансы назначения антитромботической терапии спустя год после перенесенного ОКС с позиции предупреждения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с учетом состояния слизистой оболочки желудка по данным эндоскопического исследования, а также современных возможностей гастропротекции.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ НА ФОНЕ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Стандартом лечения пациентов в течение 1-го года после перенесенного ОКС служит ДААТ, в состав которой входят низкие дозы АСК в сочетании с одним из ингибиторов P2Y12.

Малые дозы АСК реализуют антитромботическое действие путем селективного ингибирования циклооксигеназы-1, что, в свою очередь, приводит к системному снижению синтеза цитопротективных простагландинов. Установлено, что простагландины обеспечивают секрецию слизи и бикарбонатов, улучшают микроциркуляцию, стимулируют процессы клеточной пролиферации и репарации слизистой оболочки ЖКТ. Таким образом, при длительном приеме АСК формируется дисбаланс между защитными элементами и факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого [9]. Дополнительным механизмом повреждающего действия АСК является локальное раздражающее действие на слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ. Так, незащищенные формы АСК вызывают острые повреждения слизистой желудка в течение нескольких часов [10]...

П.И. Голендяева, М.А. Ливзан, О.Ю. Кореннова, О.В. Гаус, С.П. Подольная, А.В. Шкиринец, Л.В. Шукиль, С.Н. Мальцев