Новые веяния в диагностике опухолей почек (обзор литературы)

Почечно-клеточный рак (ПКР) является одним из наиболее распространенных онкоурологических заболеваний. Он занимает 10-е место среди злокачественных новообразований в мире и 3-е – среди злокачественных новообразований мочеполовой системы (EAU Guidelines, 2017). По данным Б.П. Матвеева (2011), в течение последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению ПКР на 24% в год во всех группах населения. Это связано как с истинным приростом онкоурологических больных, так и с улучшением современных диагностических возможностей. Однако, несмотря на значительное число пациентов, выявленных на ранних стадиях опухолевого процесса, летальность от заболевания остается высокой. Единственным эффективным методом лечения ПКР является хирургический, который заключается в выполнении нефрэктомии или резекции почки с опухолью, но у 68,1% пациентов с локализованной и местнораспространенной формой заболевания, по данным Б.П. Матвеева (2011), в различные сроки после радикального лечения развивается прогрессирование опухолевого процесса. Высокая частота заболеваемости, большое число рецидивов, вариабельность течения опухолевого процесса после операции и отсутствие единой прогностической системы с высокой точностью определяют актуальность проблемы и говорят о необходимости создания прогностической панели факторов, позволяющей точно прогнозировать течение заболевания после оперативных вмешательств по поводу ПКР. Целью обзора является определение диагностической ценности КТ-ангиографии и КТ-перфузии в оптимизации хирургической тактики лечения и оценке функциональной способности почечной паренхимы при ПКР. Были проанализированы результаты поиска по научным базам данных PubMed, Medline, Web of Science по запросам «рак паренхимы почки», «диагностика опухолей почек». В обзоре подробно рассмотрены и проиллюстрированы прогностические факторы течения заболевания при местнораспространенном раке почки и диагностическая значимость КТ-ангиографии и КТ-перфузии в определении опухолевой инвазии внутрипочечных сосудов.
Заключение. Несмотря на длительную историю изучения рака паренхимы почки, до сих пор нет достоверных данных по диагностике опухолей почки и различных прогностических факторов течения ПКР, в связи с чем в статье проанализированы и собраны результаты исследований последних лет.

Введение

На долю почечно-клеточного рака (ПКР) приходится до 2–3% всех злокачественных новообразований в мире [1], и это делает его одним из самых распространенных онкоурологических заболеваний. В Российской Федерации заболеваемость ПКР в 2017 г. составляла 3,4–4,8% среди лиц обоего пола и всех возрастов. Эти показатели на территории нашей страны в последнее десятилетие выросли на 26,3% [2], что в целом соответствует общемировым трендам. Тенденцию к росту числа случаев ПКР объясняют в основном расширением диагностических возможностей современных методов обследования (Ю.Г. Аляев, 2011; А.Д. Каприн, 2015), которые позволяют выявлять ранние бессимптомные формы рака [1–3].

В настоящий момент основная масса случаев впервые выявленного ПКР приходится на локализованные варианты болезни (65%), на долю местнораспространенных и распространенных случаев – 32 % (неизвестно – 3%). Пятилетняя выживаемость в случае локализованного ПКР в среднем составляет 92,6%, местнораспространенного – 68,7%, распространенного – 11,6% [4].

Единственным эффективным методом лечения ПКР является хирургический, как правило, это либо радикальная нефрэктомия, либо резекция почки с опухолью (нефрон-сберегающая хирургия). Большинство больных ПКР локализованных стадий (T1–T3 N0), которым выполнили радикальное хирургическое лечение, достигли полного безрицидивного ответа. Тем не менее почти у 20% больных ПКР развиваются местные рецидивы, а у 20% – генерализация процесса и отдаленные метастазы в первые 5 лет после операции [5]. К сожалению, такие рецидивы часто мультифокальные и это затрудняет полное излечение болезни. Вероятность рецидива сильно отличается у пациентов и подвержена влиянию особенностей организма и опухоли.

Высокая частота заболеваемости, множество рецидивов, вариабельность течения опухолевого процесса после операции и отсутствие единой прогностической системы определяют актуальность проблемы и свидетельствуют о необходимости создания прогностической панели факторов, которая позволит более точно прогнозировать течение заболевания после оперативных вмешательств по поводу ПКР.

Целью обзора служит определение диагностической ценности КТ (компьютерная томография)-ангиографии и КТ-перфузии (КТП) в оптимизации хирургической тактики лечения и оценки функциональной способности почечной паренхимы при ПКР.

Алгоритм литературного поиска

Были проанализированы результаты поиска по научным базам данных PubMed, Medline, Web of Science по запросам «Рак паренхимы почки», «Диагностика опухолей почек». В результате проведенного поиска выявлены следующие прогностические факторы: анатомические особенности, функциональные изменения паренхимы почки, перенесенные операции, возраст, сопутствующие заболевания и индекс массы тела.

Прогностические факторы ПКР

К анатомическим факторам прогноза относят размер опухоли, венозную инвазию и инвазию за пределы фиброзной капсулы, вовлечение надпочечника, регионарных лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов.

Точная и индивидуализированная классификация важна для установления и определения выживаемости после операции, мониторирования и клинических исследований эффективной адъювантной терапии.

Характеристика опухоли по TNM, разработанная Американским объединенным комитетом по изучению рака AJCC (American Joint Committeeon Cancer), посвящена стандартизации анатомической распространенности заболевания и делит заболевание на 4 стадии, которые определяют прогноз. В настоящий момент используется 8-я редакция этой системы (8E AJCC TNM) (табл. 1) [6, 7]. То, что в соответствии с TNM стадия опухоли является самостоятельным фактором прогноза, неоднократно продемонстрировано в самых разных работах [8–12].

Размер первичной опухоли (Т) имеет свое прогностическое значение независимо от TNM (табл. 2) [13], о чем свидетельствует включение этого параметра в различные, независимые друг от друга прогностические шкалы. При наличии отдаленных метастазов размер первичной опухоли при ПКР прогностического значения не имеет [14]. У пациентов с опухолью, ограниченной почкой, прогноз лучше. По данным C. Giberti et al. (1997), инвазия за пределы фиброзной капсулы снижает выживаемость на 27%, а наличие опухолевого тромбоза почечной вены и НПВ – на 40% [15].

Несмотря на это, некоторые моменты современной классификации TNM остаются спорными. Например, разделение опухолей T1 на 2...

Хасигов А.В., Тебиев В.Т., Тимошенкова А.В.