Новые возможности эндоскопического лечения камней почек и мочеточников у пациентов с ожирением

Эффективное лечение уролитиаза, особенно у пациентов с избыточной массой тела, имеет важное медицинское и социальное значение. Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) и чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) в положении больного на животе являются стандартными оперативными пособиями при камнях почек и мочеточников. В то же время данные вмешательства не всегда эффективны для пациентов с сопутствующим ожирением, сопряжены с техническими трудностями и повышенным риском развития осложнений. В исследование включены 175 пациентов с ожирением. Первую группу составили 96 (54,8%) больных, которым оперативное лечение производилось путем трансуретральной контактной литотрипсии. Во 2-ю группу вошли 54 (30,9%) пациента, перенесших ЧНЛТ в положении на спине. Третью группу составили 25 (14,3%) пациентов с множественными камнями почек и мочеточников, у которых были выполнены сочетанные трансуретральные и чрескожные вмешательства в положении на спине. В 1-й и 3-й группах превалировали пациенты со II степенью ожирения, во 2-й – с I степенью ожирения. Средняя продолжительность оперативного вмешательства в 1-й группе составила 43,4 мин, во 2-й – 70,3, в 3-й – 84,6 мин. Способ дренирования почки зависел в основном от наличия, локализации и размеров резидуальных фрагментов. Средняя продолжительность дренирования почки внутренним стентом у пациентов 1-й группы составила 39 дней (мочеточниковым катетером – 1,3 дня). У всех больных 2-й и 3-й групп операция завершалась установкой нефростомического дренажа в среднем на 2,7 дня. Средний послеоперационный койко-день составил в 1-й группе 2,9 дня, во 2-й – 4,1, в 3-й – 4,5 дня. В 1-й группе полного удаления конкрементов (SFR) удалось достичь 81 (84,4%) пациенту. При этом еще 10 (10,4%) пациентам для полного избавления от камней в последующем потребовалось выполнение ДЛТ. Во 2-й группе полное освобождение почек от конкрементов констатировали у 49 (90,7%) больных. Еще 3 (5,6%) пациентам для достижения статуса SFR потребовалось дополнительное проведение ДЛТ.
В 3-й группе полностью избавить пациентов от конкрементов удалось в 22 (88%) наблюдениях. У остальных больных резидуальные фрагменты не имели клинически значимый характер. Среди послеоперационных осложнений во всех группах превалировал послеоперационный пиелонефрит. Высокая эффективность трансуретральной литотрипсии и ЧНЛТ в положении на спине, а также их комбинации позволяют рекомендовать данные оперативные пособия для лечения больных камнями почек и мочеточников с сопутствующим ожирением.

Введение. Проблема распространенности ожирения у пациентов активного трудоспособного возраста чрезвычайно актуальна в настоящее время. Во многих странах мира отмечается увеличение числа людей с избыточной массой тела. Так, в США за последние 20 лет ХХ в. прирост пациентов с ожирением составил порядка 30%, что стало причиной многомиллиардных расходов в связи с потерей трудоспособности и необходимостью лечения осложнений [1]. Согласно данным ООН, Россия находится на 25-м месте в мире по количеству людей, страдающих от ожирения или избыточной массы тела. По данным на 2013 г., распространенность ожирения в РФ варьируется от 24,9 до 25,3% [2].

Под ожирением понимают хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и характеризующееся высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения [3]. Сочетание мочекаменной болезни (МКБ) и ожирения часто встречается в урологической практике. По данным [4], до 98% пациентов с избыточной массой тела имеют хотя бы один литогенный фактор риска при исследовании суточной мочи (гипероксалурия, гиперкальциурия и др.), а 80% – 3 и более. Таким образом, принимая во внимания тот факт, что в 30–40% случаев МКБ носит хронический рецидивирующий характер, что заставляет пациентов длительное время находиться на листках нетрудоспособности, эффективное лечение уролитиаза, особенно у пациентов с избыточной массой тела, имеет важное медицинское и социальное значение.

Определение эффективного и безопасного метода оперативного лечения МКБ у пациентов с сопутствующим ожирением – актуальная задача современной медицины. Дистанционная литотрипсия (ДЛТ), стандартная чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) в положении больного на животе и трансуретральная литотрипсия (ТУЛТ) с помощью ригидных уретеропиелоскопов на сегодняшний день чаще всего используются при лечении уролитиаза. В то же время данные вмешательства не всегда эффективны для пациентов с сопутствующим ожирением, сопряжены с техническими трудностями и повышенным риском развития осложнений. Так, например, у пациентов с ожирением при выполнении чрескожных операций на животе практически всегда имеет место более глубокое расположение кожуха (рис. 1), что резко ограничивает подвижность нефроскопа, эндовизуализацию внутрипочечных структур и может сопровождаться миграцией кожуха вглубь пункционного канала – в подкожно-жировую клетчатку.

Последние инновации в эндоскопическом лечении камней почек и мочеточников, связанные с разработкой и внедрением в клиническую практику трансуретральной лазерной нефролитотрипсии с помощью гибких фиброэндоскопов, ЧНЛТ в положении больного на спине или одновременной комбинированной (сочетанной) чрескожной и трансуретральной литотрипсии, позволяют эффективно удалять камни верхних мочевых путей у больных с сопутствующим ожирением.

Изучение возможностей данных методик в лечении камней почек и мочеточников у больных ожирением и послужило целью настоящей работы.

Материалы и методы. В исследование были включены 175 пациентов с ожирением, которым в период с 2007 по 2015 г. предпринималось оперативное лечение по поводу камней почек и мочеточников. Все операции выполнялись на базе ГКБ № 57 и бывшей ГКУБ № 47 Москвы.

Первую группу пациентов составили 96 (54,8%) больных, у которых оперативное лечение производилось путем ТУЛТ (с применением как ригидных, так и гибких инструментов). Во 2-ю группу вошли 54 (30,9%) пациента, перенесших ЧНЛТ в положении на спине. В 3-й группе оказалось 25 (14,3%) пациентов, которым одновременно выполнялась трансуретральная и чрескожная нефролитотрипсия.

В 1-й группе мужчин оказалось 42 (43,8%), женщин – 54 (56,2%). Во 2-й группе также большую часть составили женщины – 30 (55,5%) больных. В 3-й группе превалировали мужчины – 17 (68%). Возраст больных варьировался от 27 до 72 лет. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 48,6±11,2 года, 2-й – 44±8,6, 3-й – 54±10,4 года. Таким образом, большинство (69,3%) больных оказались людьми среднего трудоспособного возраста 40–60 лет.

Для стратификации пациентов с избыточной массой тела использовали разработанный бельгийским социологом и статистиком А. Кетле показатель индекса массы тела (ИМТ). Это величина, позволяющая оценивать степень соответствия массы человека и его роста и тем самым косвенно оценивать, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной (ожирение). Согласно рекомендациям ВОЗ, показатель ИМТ 18,5–24,99 соответствует норме или отсутствию лишней массы тела, 25,00–29,99 – избыточной массе тела или предожирению. Индекс массы тела более 30 свидетельствует о наличии ожирения той или иной степени: 30,00–34,99 – ожирение I степени, 35,00–39,99 – ожирение II степени, свыше 40 – ожирение III степени (морбидное ожирение) [5].

Распределение пациентов в зависимости от степени ожирения и вида операции представлено в таблице. В группе пациентов, которым были выполнены трансуретральны...

А.Г. Мартов, С.В. Дутов, А.С. Андронов, З.И. Кильчуков, Р.А. Тахаев