Урология №4 / 2015

Новые возможности эндоскопического лечения камней почек и мочеточников у пациентов с ожирением

31 августа 2015

1 ГБУЗ ГКБ № 57 ДЗМ (главврач – к.м.н. И. А. Назарова); 2 кафедра эндоскопической урологии (зав. кафедрой – д.м.н., проф. О. В. Теодорович) ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России; 3 ГБУЗ РКБ Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, Нальчик

Эффективное лечение уролитиаза, особенно у пациентов с избыточной массой тела, имеет важное медицинское и социальное значение. Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) и чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) в положении больного на животе являются стандартными оперативными пособиями при камнях почек и мочеточников. В то же время данные вмешательства не всегда эффективны для пациентов с сопутствующим ожирением, сопряжены с техническими трудностями и повышенным риском развития осложнений. В исследование включены 175 пациентов с ожирением. Первую группу составили 96 (54,8%) больных, которым оперативное лечение производилось путем трансуретральной контактной литотрипсии. Во 2-ю группу вошли 54 (30,9%) пациента, перенесших ЧНЛТ в положении на спине. Третью группу составили 25 (14,3%) пациентов с множественными камнями почек и мочеточников, у которых были выполнены сочетанные трансуретральные и чрескожные вмешательства в положении на спине. В 1-й и 3-й группах превалировали пациенты со II степенью ожирения, во 2-й – с I степенью ожирения. Средняя продолжительность оперативного вмешательства в 1-й группе составила 43,4 мин, во 2-й – 70,3, в 3-й – 84,6 мин. Способ дренирования почки зависел в основном от наличия, локализации и размеров резидуальных фрагментов. Средняя продолжительность дренирования почки внутренним стентом у пациентов 1-й группы составила 39 дней (мочеточниковым катетером – 1,3 дня). У всех больных 2-й и 3-й групп операция завершалась установкой нефростомического дренажа в среднем на 2,7 дня. Средний послеоперационный койко-день составил в 1-й группе 2,9 дня, во 2-й – 4,1, в 3-й – 4,5 дня. В 1-й группе полного удаления конкрементов (SFR) удалось достичь 81 (84,4%) пациенту. При этом еще 10 (10,4%) пациентам для полного избавления от камней в последующем потребовалось выполнение ДЛТ. Во 2-й группе полное освобождение почек от конкрементов констатировали у 49 (90,7%) больных. Еще 3 (5,6%) пациентам для достижения статуса SFR потребовалось дополнительное проведение ДЛТ.
В 3-й группе полностью избавить пациентов от конкрементов удалось в 22 (88%) наблюдениях. У остальных больных резидуальные фрагменты не имели клинически значимый характер. Среди послеоперационных осложнений во всех группах превалировал послеоперационный пиелонефрит. Высокая эффективность трансуретральной литотрипсии и ЧНЛТ в положении на спине, а также их комбинации позволяют рекомендовать данные оперативные пособия для лечения больных камнями почек и мочеточников с сопутствующим ожирением.

Введение. Проблема распространенности ожирения у пациентов активного трудоспособного возраста чрезвычайно актуальна в настоящее время. Во многих странах мира отмечается увеличение числа людей с избыточной массой тела. Так, в США за последние 20 лет ХХ в. прирост пациентов с ожирением составил порядка 30%, что стало причиной многомиллиардных расходов в связи с потерей трудоспособности и необходимостью лечения осложнений [1]. Согласно данным ООН, Россия находится на 25-м месте в мире по количеству людей, страдающих от ожирения или избыточной массы тела. По данным на 2013 г., распространенность ожирения в РФ варьируется от 24,9 до 25,3% [2].

Под ожирением понимают хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и характеризующееся высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения [3]. Сочетание мочекаменной болезни (МКБ) и ожирения часто встречается в урологической практике. По данным [4], до 98% пациентов с избыточной массой тела имеют хотя бы один литогенный фактор риска при исследовании суточной мочи (гипероксалурия, гиперкальциурия и др.), а 80% – 3 и более. Таким образом, принимая во внимания тот факт, что в 30–40% случаев МКБ носит хронический рецидивирующий характер, что заставляет пациентов длительное время находиться на листках нетрудоспособности, эффективное лечение уролитиаза, особенно у пациентов с избыточной массой тела, имеет важное медицинское и социальное значение.

Определение эффективного и безопасного метода оперативного лечения МКБ у пациентов с сопутствующим ожирением – актуальная задача современной медицины. Дистанционная литотрипсия (ДЛТ), стандартная чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) в положении больного на животе и трансуретральная литотрипсия (ТУЛТ) с помощью ригидных уретеропиелоскопов на сегодняшний день чаще всего используются при лечении уролитиаза. В то же время данные вмешательства не всегда эффективны для пациентов с сопутствующим ожирением, сопряжены с техническими трудностями и повышенным риском развития осложнений. Так, например, у пациентов с ожирением при выполнении чрескожных операций на животе практически всегда имеет место более глубокое расположение кожуха (рис. 1), что резко ограничивает подвижность нефроскопа, эндовизуализацию внутрипочечных структур и может сопровождаться миграцией кожуха вглубь пункционного канала – в подкожно-жировую клетчатку.

Последние инновации в эндоскопическом лечении камней почек и мочеточников, связанные с разработкой и внедрением в клиническую практику трансуретральной лазерной нефролитотрипсии с помощью гибких фиброэндоскопов, ЧНЛТ в положении больного на спине или одновременной комбинированной (сочетанной) чрескожной и трансуретральной литотрипсии, позволяют эффективно удалять камни верхних мочевых путей у больных с сопутствующим ожирением.

Изучение возможностей данных методик в лечении камней почек и мочеточников у больных ожирением и послужило целью настоящей работы.

Материалы и методы. В исследование были включены 175 пациентов с ожирением, которым в период с 2007 по 2015 г. предпринималось оперативное лечение по поводу камней почек и мочеточников. Все операции выполнялись на базе ГКБ № 57 и бывшей ГКУБ № 47 Москвы.

Первую группу пациентов составили 96 (54,8%) больных, у которых оперативное лечение производилось путем ТУЛТ (с применением как ригидных, так и гибких инструментов). Во 2-ю группу вошли 54 (30,9%) пациента, перенесших ЧНЛТ в положении на спине. В 3-й группе оказалось 25 (14,3%) пациентов, которым одновременно выполнялась трансуретральная и чрескожная нефролитотрипсия.

В 1-й группе мужчин оказалось 42 (43,8%), женщин – 54 (56,2%). Во 2-й группе также большую часть составили женщины – 30 (55,5%) больных. В 3-й группе превалировали мужчины – 17 (68%). Возраст больных варьировался от 27 до 72 лет. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 48,6±11,2 года, 2-й – 44±8,6, 3-й – 54±10,4 года. Таким образом, большинство (69,3%) больных оказались людьми среднего трудоспособного возраста 40–60 лет.

Для стратификации пациентов с избыточной массой тела использовали разработанный бельгийским социологом и статистиком А. Кетле показатель индекса массы тела (ИМТ). Это величина, позволяющая оценивать степень соответствия массы человека и его роста и тем самым косвенно оценивать, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной (ожирение). Согласно рекомендациям ВОЗ, показатель ИМТ 18,5–24,99 соответствует норме или отсутствию лишней массы тела, 25,00–29,99 – избыточной массе тела или предожирению. Индекс массы тела более 30 свидетельствует о наличии ожирения той или иной степени: 30,00–34,99 – ожирение I степени, 35,00–39,99 – ожирение II степени, свыше 40 – ожирение III степени (морбидное ожирение) [5].

Распределение пациентов в зависимости от степени ожирения и вида операции представлено в таблице. В группе пациентов, которым были выполнены трансуретральны...

А.Г. Мартов, С.В. Дутов, А.С. Андронов, З.И. Кильчуков, Р.А. Тахаев
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.