Новые возможности фармакологической кардиоверсии при недавно развившемся пароксизме фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее часто встречающихся нарушений ритма сердца. В обзоре рассматриваются современные возможности фармакологической кардиоверсии при пароксизме ФП, представлены механизмы действия применяющихся в практической кардиологии антиаритмических средств (ААС) различных классов. Одним из таких новых ААС является вернакалант (лекарственная форма – раствор для внутривенного введения), механизм антиаритмического действия которого связан с селективным угнетением преимущественно предсердных потенциалзависимых калиевых каналов, особенно каналов калиевого тока задержанного выпрямления (IКur) и каналов, активируемых ацетилхолином (КАсh). Кроме того, вернакалант ингибирует частотнозависимые и вольтажзависимые натриевые каналы, также локализованные в предсердиях. Представлены данные о фармакокинетике вернакаланта и результатах его клинического применения. Оценивая результаты многочисленных клинических исследований, можно заключить, что новое ААС вернакалант является эффективным и безопасным средством в купировании ФП, длительность которой составляет от 3 ч до 7 дней. Начальная доза препарата – 3 мг/кг, вводится внутривенно в течение 10 мин, при отсутствии эффекта через 15 мин возможно повторное введение в дозе 2 мг/кг. Однако вероятность восстановления синусового ритма при отсутствии эффекта от первой дозы существенно снижается. При более длительном периоде ФП или при трепетании предсердий эффективность препарата крайне незначительна. Хороший клинический эффект вернакалант оказывает и при ФП, возникшей после кардиохирургических вмешательств. Способность вернакаланта вызывать желудочковые аритмии (фибрилляцию желудочков, желудочковую тахикардию типа «пирует»), по-видимому, минимальна. В целом исследователи указывают на хорошую переносимость вернакаланта.

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее часто встречающихся нарушений ритма сердца. В США и Европе частота данной формы аритмии выявлена соответственно у 2,2 и 4,5 млн жителей [1, 2], и предполагается, что к 2050 г. количество больных ФП удвоится или значительно возрастет в основном за счет старения населения [3].

Интересно отметить, что, с одной стороны, «повышение эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний будет способствовать увеличению продолжительности жизни пациентов, а с другой, – повышению частоты ФП» [4].

ФП является независимым фактором риска развития инсульта, частота которого при наличии аритмии возрастает в 4–5 раз, в 3 раза увеличивает частоту сердечной недостаточности, на 10–25% повышает летальность и является наиболее частой причиной госпитализации больных [5], что существенным образом отражается на качестве их жизни. Эта проблема стала не только медицинской, но и социальной; прямые затраты на нее составляют ежегодно 7 млрд долларов США [6]. Некоторые исследователи сегодня рассматривают ФП как сердечно-сосудистую эпидемию [7].

Несмотря на то что известными факторами риска развития ФП являются заболевания сердечно-сосудистой системы, возраст, а также сахарный диабет 2 типа, некоторые больные не соответствуют ни одному критерию риска. Поэтому продолжаются исследования по выявлению новых возможных причин ФП, что позволит разработать и значительно улучшить профилактические меры. В частности, к новым факторам риска относят наследственность [8], метаболический синдром [9], ожирение [10], апноэ во время сна [11], интенсивную физическую нагрузку [12], высокий уровень витамина D [13]. Кроме того, была выявлена взаимосвязь между уровнем В-натрийуретического пептида, N-концевой части про-В-натрийуретического пептида и развитием ФП [14, 15]. Хотя данные в отношении возможной связи указанных факторов с ФП противоречивы, их все же следует учитывать при оценке каждого пациента.

B патогенезе ФП имеют значение два основных фактора – появление эктопического очага (чаще в устье легочных вен) и механизм повторного входа возбуждения, при этом в развитии ФП участвуют оба механизма, т.е. они сосуществуют, оказывая влияние друг на друга на разных этапах развития аритмии и способствуя ее прогрессированию. Изменения электрофизиологических свойств миокарда предсердий связаны с различными причинами, с такими, например, как заболевания сердца, внесердечные факторы, нерегулярный частый желудочковый ритм, естественное «старение сердца», которые приводят к структурным изменениям предсердий (ремоделирование), способствующим нарушению процессов возбуждения. В свою очередь, изменение электрофизиологических свойств предсердий способствует структурным изменениям и также ведет к ремоделированию. Таким образом, развитию ФП способствуют как нарушение электрофизиологических свойств, так и структурные изменения миокарда предсердий, и, по образному выражению M.C. Wijffels и соавт. [16], «ФП порождает ФП». Сохраняющийся процесс ремоделирования способствует прогрессированию ФП (становлению перманентной формы), изменению электрических свойств миокарда предсердий и, как следствие, изменению эффективности антиаритмических средств (ААС). Нужно отметить, что ремоделирование предсердий может происходить независимо от ремоделирования желудочков, что позволяет целенаправленно разрабатывать принципы терапии «вверх по течению» [17, 18].

Выявлены и другие факторы, способствующие развитию ФП, среди которых имеют значение активность ангиотензина II, транформирующего фактора роста-β1, митоген-активированных протеинкиназ, тромбоциторного фактора роста, матричных металлопротеиназ и др. [19–22].

Антиаритмические средства в лечении ФП

Несмотря на достижения интервенционной терапии, кардиохирургии и имеющиеся ограничения по применению ААС в лечении различных форм нарушений ритма сердца (невысокая эффективность, наличие побочных эффектов), все же эти препараты остаются неотъемлемой частью лечения больных ФП, независимо от принципа терапии «ритм–контроль» или «частота–контроль»[23].

Механизм действия ААС связан с их влиянием на функцию ионных каналов, что и обусловливает их антиаритмический эффект, приводя к подавлению аритмии. Однако изменяя функцию ионных каналов, ААС не оказывают влияния на другие возможные причины ФП, поэтому они не всегда оказывают желаемый эффект.

Для фармакологической кардиоверсии или поддержания нормосистолии при ФП используют ААС разных фармакологических групп. Согласно российским рекомендациям [24], а также согласованным рекомендациям, выработанным европейскими и американскими специалистами [2], для фармакологической кардиоверсии недавно возникшей ФП в качестве средств первого выбора следует использовать ибутилид, дофетилид, флекаинид, пропафенон, амиодарон, прокаинамид. Эффективность этих средств зависит от длительности аритмии: как правило, эффект выше в первые 7 дней от начала аритмии, вместе с тем следует отметить, что отечественный препарат нибентан (III класс АА...

В.В. Чельцов, Ю.Ш. Гущина, Т.С. Илла­рионова, Э.А. Коровякова, А.И. Мартынов