Новые возможности фармакотерапии сахарного диабета типа 2

Медвестник Библиотека врача Справочник ЛС База знаний

Медицинский Вестник №35 (420) / 2007

Достаточно большой объем знаний в области патофизиологических механизмов развития гипергликемии и наличие широкого спектра терапевтических возможностей лечения не привели к улучшению контроля заболевания у больных сахарным диабетом (СД) типа 2. Одной из основных причин, мешающих достижению целевых параметров гликемии, является ошибочное представление о СД типа 2 как об относительно легком заболевании. С учетом множества сердечно-сосудистых факторов риска и темпов развития атеросклероза последствия СД типа 2 считаются куда более серьезными, чем осложнения при СД типа 1.

Инсулинрезистентность является ранней и одной из основных причин нарушения толерантности к глюкозе. Гипергликемия при СД типа 2 часто сочетается с другими метаболическими нарушениями, такими как ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, коагуляционные нарушения. Все эти состояния требуют выявления в максимально ранние сроки с проведением агрессивной терапии для устранения факторов кардиоваскулярного риска. Длительно протекающая гипергликемия усугубляет состояние инсулинрезистентности за счет глюкозотоксического и липотоксического влияния на состояние секреции бета-клеток поджелудочной железы, что ведет к развитию первичной и вторичной резистентности к пероральным сахароснижающим препаратам. Для устранения токсического влияния гипергликемии в ряде случаев требуется временное назначение инсулинотерапии.

Фармакотерапия с использованием пероральных сахароснижающих средств необходима в тех случаях, когда изменения образа жизни, включающие модификацию питания и увеличение двигательной активности, не приводят к нормализации гликемических показателей и восстановлению метаболических нарушений. Медикаментозная терапия всегда назначается как дополнение к немедикаментозным средствам лечения, но не взамен. Для достижения оптимального эффекта от немедикаментозных методов лечения ключевое значение имеет ранняя диагностика метаболических нарушений и обучение больного согласно структурированной программе.

Патофизиологическая основа фармакотерапии сахарного диабета типа 2

При СД типа 2 основными причинами повышения гликемии являются:

1. Периферическая инсулинрезистентность, особенно скелетных мышц, печени и жировой ткани.
2. Избыточная продукция глюкозы печенью.
3. Нарушение секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы.
4. Снижение продукции инкретинов.

Выраженность гипергликемии натощак и после приема пищи зависит от того, в какой степени нарушения затрагивают тот или иной из вышеназванных патофизиологических механизмов. От этого также зависят выбор сахароснижающего препарата и ответная реакция организма на назначение того или иного препарата. Выбор терапии также определяется наличием избыточной массы тела у больного. Так, у пациентов с нормальной массой тела превалирует нарушение секреции инсулина, в то время как у лиц с ожирением значительную роль играет инсулинрезистентность. Таким образом, у данной категории больных наиболее оправданным с патофизиологической точки зрения является назначение препаратов, снижающих степень выраженности инсулинрезистентности при условии отсутствия признаков секреторной недостаточности поджелудочной железы.

Традиционно гликемический контроль у больных СД типа 2 включает измерение уровня гликемии натощак и перед приемами пищи. Однако у пациентов с нормальными значениями гликемии натощак и перед едой возможно значительное повышение уровня гликемии после еды. Нарушение постпрандиальной гликемии является состоянием, предшествующим развитию СД. Постпрандиальное состояние, включающее колебания гликемии непосредственно после еды и в течение постабсорбционного периода, занимает достаточно большое по протяженности время, в значительной степени определяет уровень гликированного гемоглобина и сопряжено с риском сердечно-сосудистых осложнений и летальности. Постпрандиальная гипергликемия у беременных является причиной перинатальных осложнений и летальности плода в большей мере, чем гликемия натощак. Многие из вышеперечисленных факторов определяют степень выраженности постпрандиальной гипергликемии, в т.ч. ускоренное опорожнение желудка в ответ на пищу, богатую углеводами, имеющее место у больных СД типа 2. Постпрандиальную гликемию следует измерять через 1—2 часа после приема пищи и рекомендовать пациентам с СД типа 2 для самоконтроля уровня гликемии в домашних условиях наряду с сахаром крови натощак. Целевые значения гликемии, рекомендованные Американской и Европейской диабетической ассоциацией, указаны в таблице 1.