Новые возможности комбинированной терапии артериальной гипертонии

В обзорной статье определены предпосылки к применению комбинированной терапии в лечении пациентов с артериальной гипертонией и преимущества использования фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в современных условиях. Обсуждаются возможности использования новой фиксированной комбинации блокатора рецепторов к ангиотензину II азилсартана медоксомила и тиазидоподобного диуретика хлорталидона в амбулаторной практике.

Артериальная гипертония (АГ) является доминантным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые служат причиной почти 50% всей смертности населения в Российской Федерации и большинстве западных стран. В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляющая, по данным зарубежных исследований, 30—45% среди взрослого населения. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, составляя среди женщин около 40% [1]. Число пациентов с повышенным артериальным давлением (АД) увеличивается с возрастом. Согласно статистическому отчету Американской ассоциации сердца (American Heart Association) от 2015 г., более 75% населения в возрасте старше 40 лет имеют повышенный уровень АД (65% в возрасте 40—59 лет и 84% в возрасте 60 лет и старше). Более того, только 60% американцев достигают хорошего контроля АД [2]. По данным голландского исследования, включившего 22 165 пациентов (средний возраст 54 года) с ССЗ, только у 69% из них систолическое АД (САД) было менее 140 мм рт.ст. [3]. Все это делает актуальным поиск путей увеличения охвата антигипертензивной терапией пациентов, страдающих АГ, и повышения эффективности этой терапии. Кроме того, в последние годы широко обсуждается перспектива уменьшения целевых уровней АД. Данные исследования SPRINT продемонстрировали преимущества снижения САД менее 120 мм рт.ст. у пациентов без предшествующего инсульта и сахарного диабета [4]. Несмотря на то что большинство экспертов сходится во мнении, что более обоснованной для САД является цель менее 130 мм рт.ст. [5, 6], даже ее достижение потребует переосмысления тактики ведения пациентов этой категории. В комментариях к результатам исследования SPRINT его руководитель G. Thomas утверждает, что для более интенсивного контроля САД потребуется большее количество лекарственных препаратов и, как следствие, увеличивается вероятность побочных эффектов, проблем с непереносимостью препаратов, полипрагмазии и потенциального несоблюдения режима лечения из-за возрастающей сложности схем [7]. В этом контексте особое значение приобретает использование в широкой клинической практике фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов (ФКАП). Очевидными преимуществами начала терапии с комбинации является высокая вероятность быстрого достижения целевого АД без потери приверженности при многочисленных сменах препаратов [8, 9]. Опросы показывают, что пациенты, получающие комбинированную терапию, реже отказываются от лечения, чем больные, которым была назначена любая монотерапия [10]. По данным мета-анализа S. Bangalore и соавт., ФКАП уменьшает риск несоблюдения режима приема терапии на 26% в сравнении со свободной комбинацией лекарственных средств [11]. Кроме того, наличие ФКАП уменьшает вероятность назначения нерациональных сочетаний. Рекомендация по предпочтительному использованию лекарственных форм, содержащих фиксированные дозы двух антигипертензивных препаратов, получила достаточно высокий класс доказанности — IIb B [12].

В Европейском руководстве по профилактике ССЗ в клинической практике 2016 г. говорится о приоритетном влиянии на прогноз снижения АД как такового, над специфическим эффектом тех или иных классов препаратов и необходимости использования комбинированной терапии у большинства пациентов с АГ как о «ключевых» позициях современной профилактической стратегии [13].

Наиболее часто применяемой комбинацией в нашей стране является сочетание блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и диуретика, в основном гидрохлоротиазида [14, 15]. Однако относительно недавно на отечественном фармацевтическом рынке появилась комбинированная форма блокатора рецепторов к ангиотензину II и тиазидоподобного диуретика хлорталидона (ХТ). Азилсартана медоксомил, входящий в эту комбинацию, продемонстрировал выраженный антигипертензивный эффект по сравнению как с плацебо, так и с другими препаратами этого класса. G. Bakris и соавт. [16] опубликовали первое исследование по оценке антигипертензивной эффективности и безопасности этого сартана в 2011 г. В плацебо-контролируемое исследование включили 1275 пациентов, которые были рандомизированы в группу приема плацебо, 20, 40 или 80 мг азилсартана медоксомила в день или 40 мг олмесартана в день в течение 6 нед. Среднесуточное САД, измерявшееся с помощью амбулаторного суточного мониториро...

Орлова Я.А., Плисюк А.Г.