Новые возможности комбинированной терапии артериальной гипертонии

18.07.2017
Просмотров: 395

Медицинский научно-образовательный центр ФГБОУ ВО МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва

В обзорной статье определены предпосылки к применению комбинированной терапии в лечении пациентов с артериальной гипертонией и преимущества использования фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в современных условиях. Обсуждаются возможности использования новой фиксированной комбинации блокатора рецепторов к ангиотензину II азилсартана медоксомила и тиазидоподобного диуретика хлорталидона в амбулаторной практике.

Артериальная гипертония (АГ) является доминантным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые служат причиной почти 50% всей смертности населения в Российской Федерации и большинстве западных стран. В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляющая, по данным зарубежных исследований, 30—45% среди взрослого населения. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, составляя среди женщин около 40% [1]. Число пациентов с повышенным артериальным давлением (АД) увеличивается с возрастом. Согласно статистическому отчету Американской ассоциации сердца (American Heart Association) от 2015 г., более 75% населения в возрасте старше 40 лет имеют повышенный уровень АД (65% в возрасте 40—59 лет и 84% в возрасте 60 лет и старше). Более того, только 60% американцев достигают хорошего контроля АД [2]. По данным голландского исследования, включившего 22 165 пациентов (средний возраст 54 года) с ССЗ, только у 69% из них систолическое АД (САД) было менее 140 мм рт.ст. [3]. Все это делает актуальным поиск путей увеличения охвата антигипертензивной терапией пациентов, страдающих АГ, и повышения эффективности этой терапии. Кроме того, в последние годы широко обсуждается перспектива уменьшения целевых уровней АД. Данные исследования SPRINT продемонстрировали преимущества снижения САД менее 120 мм рт.ст. у пациентов без предшествующего инсульта и сахарного диабета [4]. Несмотря на то что большинство экспертов сходится во мнении, что более обоснованной для САД является цель менее 130 мм рт.ст. [5, 6], даже ее достижение потребует переосмысления тактики ведения пациентов этой категории. В комментариях к результатам исследования SPRINT его руководитель G. Thomas утверждает, что для более интенсивного контроля САД потребуется большее количество лекарственных препаратов и, как следствие, увеличивается вероятность побочных эффектов, проблем с непереносимостью препаратов, полипрагмазии и потенциального несоблюдения режима лечения из-за возрастающей сложности схем [7]. В этом контексте особое значение приобретает использование в широкой клинической практике фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов (ФКАП). Очевидными преимуществами начала терапии с комбинации является высокая вероятность быстрого достижения целевого АД без потери приверженности при многочисленных сменах препаратов [8, 9]. Опросы показывают, что пациенты, получающие комбинированную терапию, реже отказываются от лечения, чем больные, которым была назначена любая монотерапия [10]. По данным мета-анализа S. Bangalore и соавт., ФКАП уменьшает риск несоблюдения режима приема терапии на 26% в сравнении со свободной комбинацией лекарственных средств [11]. Кроме того, наличие ФКАП уменьшает вероятность назначения нерациональных сочетаний. Рекомендация по предпочтительному использованию лекарственных форм, содержащих фиксированные дозы двух антигипертензивных препаратов, получила достаточно высокий класс доказанности — IIb B [12].

В Европейском руководстве по профилактике ССЗ в клинической практике 2016 г. говорится о приоритетном влиянии на прогноз снижения АД как такового, над специфическим эффектом тех или иных классов препаратов и необходимости использования комбинированной терапии у большинства пациентов с АГ как о «ключевых» позициях современной профилактической стратегии [13].

Наиболее часто применяемой комбинацией в нашей стране является сочетание блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и диуретика, в основном гидрохлоротиазида [14, 15]. Однако относительно недавно на отечественном фармацевтическом рынке появилась комбинированная форма блокатора рецепторов к ангиотензину II и тиазидоподобного диуретика хлорталидона (ХТ). Азилсартана медоксомил, входящий в эту комбинацию, продемонстрировал выраженный антигипертензивный эффект по сравнению как с плацебо, так и с другими препаратами этого класса. G. Bakris и соавт. [16] опубликовали...

Список литературы

  1. Muromtseva G.A., Kontsevaya A.V., Konstantinov V.V., et al. The prevalence of non-infectious diseases risk factors in Russian population in 2012—2013 years. The results of ECVD-RF. Cardiovascular Therapy and Prevention 2014;13(6):4–11. Russian (Муромцева Г.А., Концевая А.В., Константинов В.В. и др. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012—2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014;13(6):4–11. DOI: http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2014-6-4-11.)
  2. Heart Disease and Stroke Statistics — 2015 update. A report from the American Heart Association. Circulation 2015;131:e29–e322.
  3. Minneboo M., Lachman S., Snijder M.B., et al. Risk factor control in secondary prevention of cardiovascular disease: results from the multi-ethnic HELIUS study. Neth Heart J 2017 Feb 8. doi: 10.1007/s12471-017-0956-5.
  4. The SPRINT Research group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015;373(22):2103–2116.
  5. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 7. Effects of more vs. less intensive blood pressure lowering and different achieved blood pressure levels — updated overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens 2016;34(4):613–122. doi: 10.1097/HJH.0000000000000881.
  6. Mancia G., Kjeldsen S.E., Zappe D.H., et al. Cardiovascular outcomes at different on-treatment blood pressures in the hypertensive patients of the VALUE trial. Eur Heart J 2016;37(12):955–964.
  7. Thomas G., Nally J.V., Pohl M.A. Interpreting SPRINT: How low should you go? CCJM 2016;83(3):187–195. 10.3949/ccjm.83a.15175.
  8. Gupta A.K., Arshad S., Poulter N.R. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension 2010;55(2):399–407.
  9. Angeloni E., Vitaterna A., Lombardo P., Michele P. Single-pill combination therapy in the initial treatment of marked hypertension: a propensity-matched analysis. Clin Exp Hypertens 2015;37:404–410.
  10. Corrao G., Parodi A., Zambon A., et al. Reduced discontinuation of antihypertensive treatment by two-drug combination as first step. Evidence from daily life practice. J Hypertens 2010;28:1584–1590.
  11. Bangalore S., Kamalakkannan G., Parkar S., Messerli F.H. Fixed-dose combinations improve medication compliance: a meta-analysis. Am J Med 2007;120(8):713–719.
  12. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2013;31:1281–1357.
  13. Piepoli M.F., Hoes A.W., Agewall S., et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37(29):2315–2381.
  14. Belousov Y.B., Leonova M.V., Belousov D.Yu., et al. Results of pharmacoepidemiological study of patients with arterial hypertension in Russia (PYTHAGOR II). Good clinical practice 2004;1:17–27. Russian (Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., и др. Результаты фармакоэпидемиологического исследования больных артериальной гипертонией в России (ПИФАГОР II). Качественная клиническая практика 2004;1:17–27.)
  15. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V., Lukyanova E.A. on behalf of doctors - participants of the program CONSTANTA. Combined Therapy of Arterial Hypertension With the Fixed Combination of Perindopril Arginine/Amlodipine in Real Clinical Practice: the Organization and the Main Results of the Program CONSTANTA. Кardiologiya 2013;53(6):25–34. Russian (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Лукьянова Е.А. от имени врачей-участников программы КОНСТАНТА. Комбинированная терапия артериальной гипертонии фиксированной комбинацией периндоприл А/амлодипин в реальной клинической практике: организация и основные результаты программы КОНСТАНТА. Кардиология 2013;53(6):25–34.)
  16. Bakris G.L., Sica D., Weber M., et al. The comparative effects of azilsartan medoxomil and olmesartan on ambulatory and clinic blood pressure. J Clin Hypertens 2011;13(2):81–88.
  17. White W.B., Weber M.A., Sica D., et al. Effects of the angiotensin receptor blocker azilsartan medoxomil versus olmesartan and valsartan on ambulatory and clinic blood pressure in patients with stages 1 and 2 hypertension. Hypertension 2011;57(3):413–420.
  18. Sica D., White W.B., Weber M.A., et al. Comparison of the novel angiotensin II receptor blocker azilsartan medoxomil vs valsartan by ambulatory blood pressure monitoring. J Clin Hypertens 2011;13(7):467–472.
  19. Rakugi H., Enya K., Sugiura K., Ikeda Y. Comparison of the efficacy and safety of azilsartan with that of candesartan cilexetil in Japanese patients with grade I—II essential hypertension: a randomized, doubleblind clinical study. Hypertens Res 2012;35:552–558.
  20. Preston R.A., Karim A., Dudkowski C., et al. Single-center evaluation of the single-dose pharmacokinetics of the angiotensin II receptor antagonist azilsartan medoxomil in renal impairment. Clin Pharmacokinet 2013;52(5):347–358.
  21. Bonner G., Bakris G.L., Sica D., et al. Antihypertensive efficacy of the angiotensin receptor blocker azilsartan medoxomil compared with the angiotensin-converting enzyme inhibitor ramipril. J Human Hypertens 2013;27:479–486.
  22. Riess W., Dubach U.C., Burckhardt D., et al. Pharmacokinetic studies with chlorthalidone (Hygroton) in man. Eur J Clin Pharmacol 1977;12: 375–382.
  23. Dieterle W., Wagner J., Faigle J.W. Binding of chlorthalidone (Hygroton) to blood components in man. Eur J Clin Pharmacol 1976;10: 37–42.
  24. Temperini C., Cecchi A., Scozzafava A., Supuran C.T. Carbonic anhydrase inhibitors: sulfonamide diuretics revisited — old leads for new applications? Org Biomol Chem 2008;6:2499–2506.
  25. Evaluation of drug treatment in mild hypertension: VA-NHLBI feasibility trial. Plan and preliminary results of a two-year feasibility trial for a multicenter intervention study to evaluate the benefits versus the disadvantages of treating mild hypertension. Prepared for the Veterans Administration-National Heart, Lung, and Blood Institute Study Group for Evaluating Treatment in Mild Hypertension. Annals of the New York Academy of Sciences 1978;304:267–292.
  26. Kostis J.B., Davis B.R., Cutler J., et al. Prevention of heart failure by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. SHEP Cooperative Research Group. JAMA 1997;278(3):212–216.
  27. Perry H.M., Davis B.R., Price T.R., et al. Effect of treating isolated systolic hypertension on the risk of developing various types and subtypes of stroke: the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 2000;284:465–471.
  28. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265(24):3255–3264.
  29. Perry H.M., McDonald R.H., Hulley S.B., et al. Systolic Hypertension in the Elderly Program. Pilot Study (SHEP-PS): morbidity and mortality experience. J Hypertens 1986;4(6):S21–S23.
  30. Perry H.M., Jr., Smith W.M., McDonald R.H., et al. Morbidity and mortality in the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) pilot study. Stroke 1989;20(1):4–13.
  31. Rosei E.A., Dal Palú C., Leonetti G., et al. Clinical results of the Verapamil in Hypertension and Atherosclerosis Study. J Hypertens 1997;15:1337–1344.
  32. Malacco E., Mancia G., Rappelli A., et al. Treatment of isolated systolic hypertension: the SHELL study results. Blood Pressure 2003;12(3):160–167.
  33. Wing L.M., Reid C.M., Ryan P., et al. A comparison of outcomes with angiotensin-converting enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. New Engl J Medi 2003;348(7):583–592.
  34. The ALLHAT Officers and Co-ordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: The antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). JAMA 2000;283:1967–1975.
  35. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to Pravastatin vs usual care. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002;288(23):2998–3007.
  36. Weir M.R. Major outcomes in high risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or CCB vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Curr Hypertens Reports 2003;5(5):405–407.
  37. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the systolic hypertension in the elderly program (SHEP). SHEP cooperative research group. JAMA 1991;265:3255–3264.
  38. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. JAMA 2002;288:2981–2997.
  39. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Diuretic versus alpha-blocker as first-step antihypertensive therapy. Final results from the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). Hypertension 2003;42:239–246.
  40. The SPRINT Research group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015;373(22):2103–2116.
  41. Phillips R.A. Current and Future Treatment of Hypertension in the SPRINT Era. Methodist Debakey Cardiovasc J 2015;11(4):206–213.
  42. Huang C.Y., Ma T., Tien L., et al. A retrospective longitudinal cohort study of antihypertensive drug use and new-onset diabetes in Taiwanese patients. Biomed Res Int 2013;2013:287696.
  43. Price A.L., Lingvay I., Szczepaniak E.W., et al. The metabolic cost of lowering blood pressure with hydrochlorothiazide. Diabetol Metab Syndr 2013; 5(1):35.
  44. Fletcher A., Amery A., Birkenhager W. et al. Risks and benefits in the trial of the European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly. J Hipertens 1991;9:225–2230.
  45. Nishiwaki M., Hosoai H., Ikewaki K., et al.; ABC Study Group.Efficacy and effects on lipid metabolism of combination treatment with losartan + hydrochlorothiazide versus losartan + amlodipine: a 48-week prospective, multicenter, randomized, open-label trial. Clin Ther 2013;35(4):461–473.
  46. Fujiwara W., Izawa H., Ukai G., et al. Low dose of hydrochlorothiazide, in combination with angiotensin receptor blocker, reduces blood pressure effectively without adverse effect on glucose and lipid profiles. Heart Vessels 2013;28(3):316–322.
  47. Hamada T., Mizuta E., Kondo T., et al. Effects of a low-dose antihypertensive diuretic in combination with losartan, telmisartan, or candesartan on serum urate levels in hypertensive patients. Arzneimittelforschung 2010;60(2):71–75.
  48. Kipnes M.S., Handley A., Lloyd E., et al. Safety, tolerability, and efficacy of azilsartan medoxomil with or without chlorthalidone during and after 8 months of treatment for hypertension. J Clin Hypertens 2015;17(3):183–192.
  49. Sica D., Bakris G.L., White W.B., et al. Blood pressure lowering efficacy of the fixed dose combination of azilsartan and chlorthalidone: a factorial study. J Clin Hypertens 2012;14(5):284–292.
  50. Bakris G.L., Sica D., White W.B., et al. Antihypertensive efficacy of hydrochlorothiazide vs chlorthalidone combined with azilsartan medoxomil. Am J Med 2012;125(12):1229.e1–1229.e10.

Об авторах / Для корреспонденции

Медицинский научно-образовательный центр ФГБОУ ВО МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва
Орлова Я.А. - д.м.н., зам. директора по поликлинической работе Центра.
Плисюк А.Г. - к.м.н., зав. поликлиническим отделением Центра.
E-mail: YAOrlova@mc.msu.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь