Фарматека №3 (197) / 2010
Новые возможности лечения диабетической периферической невропатии
Диабетическая периферическая невропатия (ДПН) относится к числу частых и прогностически важных осложнений сахарного диабета. Своевременное лечение ДПН относится к числу чрезвычайно важных задач современной диабетологии. Представлены данные о факторах риска, прогнозе, патогенезе, клинической картине и принципах диагностики ДПН. Подчеркивается, что лечебно-профилактические мероприятия при ДПН должны начинаться как можно раньше и проводиться на фоне компенсации углеводного обмена. Рассматриваются современные возможности лечения ДПН с использованием патогенетической и симптоматической терапии. Приводятся клинические данные, подтверждающие эффективность применения при ДПН препарата Актовегин.
Диабетическая периферическая невропатия (ДПН) характеризуется наличием симптомов и/или признаков нарушения функции периферических нервов у больных сахарным диабетом (СД)
после исключения других причин [1]. Поражения нервной системы при СД встречаются достаточно часто, при этом их проявления довольно разнообразны. Кроме ДПН при СД встречаются быстрообратимые, фокальные и мультифокальные невропатии (табл. 1).
Таблица 1. Классификация невропатий [2].
В клинической практике чаще всего приходится сталкиваться с сенсорно-моторной периферической полиневропатией. В среднем частота ДПН при СД составляет 20–30 %, или 2 % новых случаев, в год [3]. Недавно получены данные о том, что ДПН встречается в 13 % случаев среди больных с нарушением толерантности к глюкозе и в 11,3 % – при повышенном уровне глюкозы плазмы натощак [4]. Эти данные говорят о том, что ДПН не только является одним из самых распространенных осложнений СД, но и может развиваться гораздо раньше клинической манифестации этого заболевания. В 16–26 % случаев ДПН сопровождается болевым синдромом [5, 6]. Невропатическая боль существенно снижает качество жизни больных, в основном за счет нарушения сна [7]. Кроме того, ДПН является прогностически значимым фактором риска развития язвенных дефектов стоп (невропатическая фор-
ма синдрома диабетической стопы – СДС) и нейроостеоартропатии (стопа Шарко). Поэтому своевременное лечение ДПН относится к числу чрезвычайно важных задач современной диабетологии.
Факторы риска
Многочисленными исследованиями доказано влияние гипергликемии и длительности СД на развитие ДПН. Риск ДПН повышается на 10–15 % на каждый ммоль подъема уровня гликемии натощак [8]. Распространенность ДПН возрастает с 14 % при длительности СД менее 5 лет до 44 % при длительности заболевания более 30 лет [9]. Выявлена взаимосвязь между ДПН и висцеральным ожирением, а также ДПН и ростом. Нельзя исключить влияние на вероятность развития ДПН таких факторов, как артериальная гипертензия, возраст, курение, недостаточность инсулина, дислипидемия [3].
Прогноз
Имеющиеся в настоящее время данные позволяют предположить, что снижение скорости проведения импульса по нервному волокну и ухудшение вибрационной чувствительности могут рассматриваться как предикторы смертности у больных СД [10, 11]. В случае наличия невропатических язвенных дефектов риск смерти также значительно возрастает. В частности, если у больных СД без язвенных дефектов смертность составляет 5 человек на 100 больных в год, то в случае их наличия данный показатель возрастает до 12 человек на 100 больных [12].
Патофизиология и патогенез
Патогенез ДПН является сложным и многофакторным. Безусловно ключевая роль в ее развитии принадлежит хронической гипергликемии, которая является пусковым механизмом каскада биохимических реакций, приводящих к дегенерации и демиелинизации нервного волокна. В предыдущие годы теории патогенеза ДПН подразделялись на метаболическую и сосудистую. В настоящее время они объединены и рассматриваются как отдельные компоненты одного процесса.
Выделено шесть патофизиологических механизмов ДПН [13]:
1. Активация полиолового пути обмена глюкозы, который приводит к аккумуляции сорбитола и фруктозы, истощению миоинозитола, снижению активности Na+/K+-АТФазы.
2. Нарушение метаболизма жирных кислот и простагландинов, что является причиной повреждения мембран нервных окончаний, микрососудистых и гемореологических нарушений.
3. Эндоневральная ишемия с последующим возникновением гипоксии, образованием свободных радикалов (окислительный стресс), повышением активности протеинкиназы С.
4. Дефицит нейротрофов, приводящих к пониженной экспрессии и истощению фактора роста нервов, нейротрофина-3, инсулиноподобного фактора роста, а также нарушению аксонального транспорта.
5. Аккумуляция конечных продуктов неферментного гликирования в белковых структурах нервов и сосудов.
6. Иммунологические и воспалительные изменения с наличием антител к различным структурам автономной нервной системы.
Клинические проявления
Клинические проявления ДПН во многом зависят от стадии процесса. Термин “гипергликемическая невропатия” применяется для описания сенсорных проявлений невропатии у больных с плохим уровнем компенсации СД. Эти проявления обратимы и перестают беспокоить пациента после нормализации гликемии. В отсутствие адекватного лечения СД процесс принимает хроническое, прогрессирующее течение. Предполагается, что длинные аксоны более уязвимы к повреждению при СД. Это подтверждается наличием корреляционной связи между ДПН и ростом, а также тем, что в типичных случаях клинические симптомы возникают в дистальных ...
