Урология №1 / 2017
Новые возможности лечения комбинированных симптомов нижних мочевыводящих путей у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы – предпосылки и преимущества
ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова», Москва, Россия
В статье представлен обзор исследований, посвященных распространенности, патогенезу и методам лечения комбинированных симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) у мужчин. Подчеркнута роль уродинамических исследований в диагностике СНМП в до- и послеоперационном периодах
с целью своевременного выявления функциональных нарушений со стороны нижних мочевыводящих путей и подбора медикаментозной правильной терапии.
С возрастом значительно увеличивается число больных с различными расстройствами функции нижних мочевыводящих путей (НМП), особенно с гиперактивным мочевым пузырем (ГМП) [1, 2]. В соответствии с классификацией, предложенной Международным обществом по удержанию мочи (International Continence Society, ICS), выделяют следующие группы симптомов нарушения функции НМП: накопления, опорожнения и симптомы после опорожнения [3]. Симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) у мужчин чаще всего обусловлены механической обструкцией. Кроме того, расстройства мочеиспускания связаны с гиперактивностью гладкомышечных клеток стенки мочевого пузыря, что приводит к постоянному или периодическому их гипертонусу.
В то время как механическая обструкция вызывает главным образом обструктивную симптоматику, гиперактивностью детрузора объясняются симптомы наполнения. Более того, достаточно выраженные симптомы НМП (СНМП) могут встречаться и без существенной механической обструкции. У большинства пациентов расстройства мочеиспускания обусловлены как механическим, так и функциональным фактором. Острая задержка мочи представляет собой крайнее проявление СНМП. Риск развития острой задержки мочи увеличивается с возрастом. Хотя инфравезикальная обструкция (ИВО) вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) остается наиболее частой причиной расстройств мочеиспускания у пожилых мужчин, СНМП могут наблюдаться и при других заболеваниях. По данным Chapple C.R. [4], у 49% мужчин с СНМП выявляются симптомы как опорожнения, так и накопления. До 80% пациентов с выраженной формой ИВО страдают гиперактивность детрузора, которая отмечается в 2 раза чаще, чем у пациентов без ИВО.
У большинства мужчин с СНМП наблюдается комбинация симптомов различных типов. Результаты опроса EpiLUTS в США, Великобритании и Швеции [5] показали, что СНМП, связанные с накоплением мочи, опорожнением мочевого пузыря и возникающие после мочеиспускания, у пациентов часто наблюдаются одновременно. Кроме того, нейрогенные нарушения, ятрогенные факторы и вмешательства на предстательной железе могут также стать причиной развития симптомов наполнения и/или опорожнения.
В работе Казилова Ю.Б. [6] была изучена распространенность различных нарушений мочеиспускания у жителей Республики Дагестан. Частью этой работы стало изучение данной проблемы в отношении мужского населения – проведено анонимное анкетирование (по собственно разработанной анкете) 584 жителей (из них 264 мужчины) различных регионов Республики Дагестан на предмет наличия тех или иных расстройств мочеиспускания, а также анкетирование 136 урологов, работающих в Республике Дагестан и других субъектах Северо-Кавказского и Южного Федеральных округов, на предмет особенностей диагностики и лечения различных СНМП, включая больных ДГПЖ. Согласно данным опроса жителей Республики Дагестан, те или иные нарушения мочеиспускания имели место у 371 (63,5%) опрошенного, из них у 163 (61,7%) мужчин (табл. 1).
Достоверное уменьшение числа холинергических рецепторов при гиперактивном детрузоре было показано J. Restоrick, A. Mundy [7]. В ряде других исследований было продемонстрировано уменьшение плотности холинергических нервов в случае обструктивного детрузора. Уменьшение количества адренергических нервов также представляется возможным. По-видимому, гиперактивность детрузора при обструкции связана с изменениями как бета-, так и альфа1-типа адренорецепторов [8]. Причина гиперактивности детрузора служит типичным примером постсинаптической денервационной гиперчувствительности. Гиперактивный мочевой пузырь отмечается у 52–80% мужчин с ИВО вследствие ДГПЖ, а у 38% мужчин с ИВО вследствие ДГПЖ симптомы ГМП сохраняются после оперативного устранения обструкции [9, 10].
Таким образом, имеет место высокая распространенность СНМП, особенно комбинированных, среди мужчин, причем частота симптомов опорожнения преобладает над частотой симптомов наполнения. Гиперактивность детрузора может быть обусловлена и наличием ИВО, а также существовать и без ИВО. Несмотря на противоречивость данных, следует признать, что как возраст, так и ИВО могут приводить к постсинаптической денервации мочевого пузыря. Это обстоятельство еще раз подчеркивает важную роль нервной системы в контроле за накопительной функцией мочевого пузыря.
По данным G.N. Sibley [11], инфравезикальная обструкция может вызывать гиперактивность детрузора вследствие холинергической денервации детрузора и последовательной гиперчувтсвительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину. Некоторые работы отображают тот факт, что роль М2-холинорецепторов может быть более резко выраженной с возрастом [12]. Возрастные изменения, которые могут способствовать развитию гиперактивности детрузора, выражаются в увеличении протрузии межклеточных соединений, что может нарушать электрическую активность между клетками гладкой мускулатуры. Измен...
