Новые возможности локальной инъекционной терапии при комплексном лечении скелетно-мышечной боли

Аннотация. Локальная инъекционная терапия (ЛИТ) – популярный метод лечения скелетно-мышечной боли (СМБ), вызванной патологией опорно-двигательного аппарата. ЛИТ широко используется при остеоартрите (ОА) различной локализации, а также при ревматической патологии околосуставных мягких тканей (тендиниты, энтезиты, бурситы и др.). Основными средствами для внутрисуставного и околосуставного введения являются глюкокортикоиды, препараты гиалуроновой кислоты, коллагены, биологические средства (полинуклеотиды, аутологичная обогащенная тромбоцитами плазма), а также ботулинический токсин типа А. Применение этих препаратов позволяет на относительно короткое время или длительно снизить выраженность локальных болевых ощущений и уменьшить нарушения функции, что представляется ценным дополнением к другим методам комплексной медикаментозной и немедикаментозной терапии СМБ. В настоящем кратком обзоре рассмотрена доказательная база ЛИТ, достоинства и недостатки различных средств, представлены данные по их эффективности и безопасности.

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая скелетно-мышечная боль (СМБ), вызванная заболеваниями суставов и позвоночника, – актуальная медицинская и социальная проблема, требующая самого серьезного внимания. Она встречается у 15–20% жителей современной популяции, определяя снижение качества жизни и инвалидизацию сотен миллионов людей [1]. По данным эпидемиологического исследования, в нашей стране насчитывается свыше 14 млн больных остеоартритом (ОА) коленного сустава (КС) и/или тазобедренного сустава (ТБС); как минимум каждый четвертый из них имеет «продвинутую» рентгенологическую стадию заболевания (III–IV) и потенциально нуждается в хирургическом лечении [2, 3]. Наличие хронической СМБ у этих пациентов не только приводит к потере работоспособности и социальной активности, но и ассоциируются с повышением риска гибели вследствие прогрессирования коморбидной кардиоваскулярной патологии. Так, в недавно опубликованном исследовании Turkiewicz А. et al. [4] было проведено сравнение частоты летальных исходов, связанных с кардиоваскулярными осложнениями, у 15 901 больных ОА и 469 177 лиц без этого заболевания. Наличие ОА КС и ОА ТБС ассоциировалось с достоверным повышением вероятности летального исхода: отношение рисков составило 1,19 (95% доверительный интервал (ДИ): 1,10–1,28) и 1,13 (95% ДИ: 1,03–1,24) соответственно.

Согласно российским и зарубежным рекомендациям по лечению ОА, на первое место в терапии этого заболевания ставится применение медленно действующих симптоматических средств (SYSADOA), немедикаментозных подходов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в виде локальных и системных форм [5–7]. При неэффективности этих методов или невозможности их использования (например, при наличии противопоказаний к НПВП) врачи прибегают к локальной инъекционной терапии (ЛИТ).

ЛОКАЛЬНАЯ ИНЪЕКЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

ЛИТ предполагает инъекционное введение различных лекарственных препаратов и биологических средств непосредственно в область патологического процесса. Этот метод лечения показан в тех случаях, когда СМБ связана с выраженным местным воспалением, повреждением или дегенеративными изменениями. ЛИТ активно применяют в комплексной терапии остеоартрита (ОА), ревматической патологии околосуставных мягких тканей (тендинитов, бурситов, энтезитов и др.), артрита и энтезита при системных ревматических заболеваниях (РЗ), неспецифической боли в спине (паравертебральное и эпидуральное введение) [8, 9].

Выполнение ЛИТ требует специальных навыков, хороших знаний клинической анатомии и физиологии скелетно-мышечной системы, а также скрупулезного соблюдения правил асептики и антисептики. В соответствии с современными требованиями все манипуляции ЛИТ необходимо проводить в малой операционной или выделенном процедурном кабинете, при этом очень часто требуются ультразвуковые или рентгенологические методы визуализации для инструментальной навигации положения иглы [8–10].

В настоящее время к основным средствам для ЛИТ относятся [8–14] (рис.):

• глюкокортикоиды (ГК), такие как метилпреднизолон, триамцинолон, бетаметазон. Оказывают местное противовоспалительное действие, уменьшая воспалительную реакцию, отек и боль;
• препараты гиалуроновой кислоты. Выполняют функцию «вискосуплементации», заменяя утраченную при патологии функцию естественной «смазки» суставов и связочного аппарата – гиалуроната, а также активируют синтез естественных протеогликанов за счет стимуляции клеточных рецепторов хондроцитов;
• биологические средства – полинуклеотиды, аутологичная обогащенная тромбоцитами плазма (ОТП), аутологичная кондиционированная плазма, стромально-васкулярная фракция, взвесь аутологичных хондроцитов и др. Они содержат факторы роста и/или мезенхимальные стволовые клетки, способные ускорять репаративные процессы в поврежденной ткани;
• ботулинический токсин типа А подавляет нейромышечную передачу, устраняет мышечный спазм и снижает болевую афферентацию в области пораженных суставов и околосуставных структур;
• методы и средства с иным, в том числе недостаточно определенным механизмом действия: пролотерапия (локальное введение в область поврежденного сухожилия местнораздражающего средства, вызывающего развитие фиброзной ткани, например декстрозы), локальные инъекции НПВП, препаратов модифицированного коллагена, «сухая ...

В.А. Нестеренко, А.Е. Каратеев