Новые возможности оценки магнитно-резонансных характеристик эндометриоидных кист яичников и их реакция на терапию диеногестом

Цель: Оценить динамику размеров эндометриоидных кист яичников (ЭК) на фоне терапии диено­гестом (ДНГ) и определить наиболее информативные параметры магнитно-резонансной томографии (МРТ), влияющие на их уменьшение.
Материалы и методы: Проведено проспективное исследование на базе ФГБУ «НМИЦ АГП 
им. В.И. Кулакова» МЗ РФ в период с 2021 по 2023 гг., в которое были включены 24 пациентки с 37 ЭК (средний возраст 33,54 (7,08) года), получавшие терапию ДНГ (препарат «Зафрилла») по 2 мг в сутки в непрерывном режиме. До начала терапии и после 6 месяцев ее приема проводилась МРТ органов малого таза с одномоментным определением ряда параметров: размеров и объема кист с вычислением коэффициента редукции, измеряемого коэффициента диффузии (ИКД), отношения между максимальным и минимальным значениями ИКД (ИКДразн), интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях. До и после терапии в сыворотке крови определялись уровни АМГ и СА-125. 
Результаты: Анализ полученных данных показал, что терапия ДНГ приводит к уменьшению объема ЭК на 50% и более – в 73% случаев, на 75% и более – в каждом 2-м случае; в каждом 10-м отмечался полный эффект от терапии (100%). На коэффициент редукции значимо влияли исходные значения ИКД (r=0,559, р=0,068), степень однородности содержимого кисты (ИКДразн, r=0,5491, р=0,0081), время до момента ее выявления (r=-0,4432, р=0,0077), а также ее исходные размеры (<2 см в диаметре, р=0,0015). При этом, чем выше были исходные значения ИКД, тем более выраженным был эффект от терапии. Показано, что при значении ИКД≥0,792 можно ожидать уменьшение объема ЭК на 75% и более с чувствительностью 90,0% и специфичностью 78,57% (AUC 0,814 (0,093) [95% ДИ 0,604–0,942], р=0,0007). 
Заключение: Супрессивная гормонотерапия ДНГ способствует уменьшению объема ЭК в среднем на 78,91%. МРТ органов малого таза можно рассматривать не только как метод диагностики ЭК, но и как метод оценки эффективности терапии с помощью ИКД. Значения ИКД≥0,792 могут указывать на потенциальное уменьшение объема ЭК на 75% и более, что важно для принятия решения о тактике ведения пациентки. 

Вклад авторов: Пронина В.А. – сбор и обработка материала; Пронина В.А., Чернуха Г.Е. – написание текста; Солопова А.Е., Чернуха Г.Е. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Финансирование данной работы отсутствует.
Благодарности: Выражаем благодарность к.ф.-м. н. Симич-Лафицкому Н.Д. за статистическую обработку и математическое описание полученных в процессе исследования данных.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. 
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Чернуха Г.Е., Солопова А.Е., Пронина В.А. Новые возможности оценки магнитно-резонансных характеристик эндометриоидных кист яичников и их реакция на терапию диеногестом.
Акушерство и гинекология. 2024; 6: 114-122
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.56

Одной из наиболее часто встречающихся форм наружного генитального эндометриоза являются эндометриоидные кисты яичников (ЭК); их доля в структуре заболевания может достигать 50% [1, 2]. Согласно рекомендациям Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE, 2022), диагностика ЭК может проводиться с помощью визуальных методов исследования, таких как эхография или магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза (ОМТ). Выполнение лапароскопии с гистологической верификацией диагноза не является обязательным, поскольку, как ультразвуковое исследование (УЗИ), так и МРТ имеют высокую диагностическую точность: чувствительность УЗИ составляет 89–94%, специфичность – 77–86%, МРТ – 88–91% и 92–95% соответственно [3, 4].

На сегодняшний день алгоритм ведения пациенток с ЭК достаточно четко определен. У женщин репродуктивного возраста при размерах ЭК менее 3 см в диаметре и отсутствии других показаний для оперативного лечения можно рассмотреть возможность проведения медикаментозной терапии [3]. Такой подход имеет преимущества ввиду того, что оперативные вмешательства на яичниках приводят к необратимому снижению овариального резерва с тенденцией к еще большему его уменьшению при ЭК больших размерах, двусторонних эндометриомах и при последующих повторных операциях [5, 6]. Важно отметить, что частота рецидивов ЭК после их удаления достаточно высокая, может достигать 40–50% в случаях, когда последующая супрессивная гормонотерапия не проводилась или назначалась короткими курсами [7, 8]. Однако, ввиду нередкого отсутствия комплаентности пациенток и низкой информированности врачей в отношении необходимости длительного приема послеоперационной терапии, достаточно сложно следовать принципу «одна операция по поводу эндометриоза», предложенному Chapron C. et al. [9]. Следует отметить, что до настоящего времени остаются дискуссионными вопросы эффективности проводимой супрессивной гормонотерапии, оптимальной длительности ее приема, а также возможности сохранения эффекта после ее отмены.

Данные литературы свидетельствуют о том, что не все ЭК одинаково хорошо реагируют на гормонотерапию прогестагенами или агонистами гонадотропин-рилизинг гормона. Однако, вопросы о возможных предикторах ответа на терапию все еще недостаточно изучены [10–14]. Так, в исследовании Matsuura M. et al. было показано, что практически у каждой 2-й пациентки (42,3%) отмечалось уменьшение размеров ЭК после 2 месяцев терапии диеногестом (ДНГ) лишь на 25% и менее. При этом авторы продемонстрировали, что уменьшение объема ЭК было статистически значимо связано с величиной измеряемого коэффициента диффузии (ИКД), определяемого при выполнении МРТ ОМТ (коэффициент корреляции = 0,655, p=0,0003) [14]. Последующие научные исследования в этом направлении в изученной нами литературе не найдены, однако данный подход представляется небезынтересным и перспективным. В связи с чем, в нашей клинике было начато исследование (промежуточные результаты представляем в данной публикации), целью которого является оценка динамики объема ЭК яичников на фоне терапии ДНГ и значимости ИКД для определения ответа на терапию.

Материалы и методы

Для участия в исследовании были отобраны 130 женщин репродуктивного возраста с ЭК, выявленными по данным УЗИ и МРТ ОМТ; 53 была назначена терапия ДНГ. Итоговая выборка проспективного исследования включает 24 пациентки с 37 ЭК (средний возраст 33,54 (7,08) года, средний индекс массы тела – 20,17 (18,87; 21,93) кг/м2) и наличием повторного МРТ ОМТ на фоне терапии. Алгоритм включения в исследование представлен на рисунке 1.

Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 45 лет, наличие ЭК, выявленных по данным МРТ ОМТ. Критерии невключения: отсутствие повторной МРТ ОМТ, выполненной в Центре, прием ДНГ на протяжении менее чем 6 месяцев, низкая комплаентность. Критерии исключения: наличие показаний для оперативного лечения, планирование беременности, наличие противопоказаний к приему ДНГ, прием гормонотерапии менее чем за 3 месяца до момента включения в исследование, онкологические заболевания женской репродуктивной системы в настоящий момент или в анамнезе, тяжелые соматические заболевания, требующие стационарного лечения, беременность и лактация.

МРТ ОМТ выполнялись двумя специалистами отделения лучевой диагностики Центра с 5-го по 10-й день менструального цикла на аппаратах Toshiba Excelart Vantage 1.5T и GE Signa Architect 3.0T. Протокол исследования включал получение Т2-взвешенных изображений (ВИ) в трех проекциях, Т1-ВИ с и без подавления сигнала от жира (FS), диффузно-взвешенной визуализацией (DWI с b-фактором 0,800), c автоматическим формированием параметрических карт ИКД. Повторная МРТ выполнялась на том же аппарате с целью исключения различия количественных параметров. Наличие ЭК устанавливалось на основании выявления типичных МР-признаков: кистозной структуры с выраженным гемор...

Чернуха Г.Е., Солопова А.Е., Пронина В.А.