Фарматека №s4-16 / 2016
Новые возможности оптимизации терапии депрессий в геронтопсихиатрической практике
Отдел гериатрической психиатрии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва
Целью настоящего исследования стала сравнительная оценка эффективности и безопасности монотерапии одним из антидепрессантов новых поколений и комплексной терапии с применением аналогичных антидепрессантов в сочетании с цитиколином для лечения депрессий у больных пожилого возраста. В работу включены больные геронтопсихиатрического стационара в возрасте от 60 до 79 лет с депрессией легкой и умеренной выраженности. Цитиколин назначали внутривенно капельно курсами внутривенных инфузий, после чего препарат назначали в виде раствора per os. Для оценки терапевтической эффективности, (в соответствии со специально разработанным протоколом) использованы стандартизованные оценочные шкалы. Полученные результаты позволили сделать следующий вывод: применение комбинированной терапии дает возможность добиваться более быстрого развития терапевтического ответа и более выраженного эффекта по сравнению с монотерапией антидепрессантом.
Введение
Несмотря на то что современная психиатрия располагает большим арсеналом средств антидепрессивной терапии, лечение депрессий в пожилом и старческом возрасте остается чрезвычайно актуальной социально-медицинской проблемой. Это объясняется как высокой распространенностью депрессивных расстройств в позднем возрасте, частота которых колеблется в диапазоне от 18 до 25% [1–3], так и нередкой низкой результативностью терапии депрессивных состояний. По оценке английских исследователей, исходы депрессий в популяции больных психогериатрического стационара вряд ли могут считаться удовлетворительными: только в 20% случаев наступает выздоровление, в 60% наблюдается рецидивирование, а еще в 20% – хронификация [2]. Для депрессий, развивающихся в пожилом возрасте, характерны риск повышенной смертности вследствие сопутствующих заболеваний или осложнений терапии и высокий суицидальный риск. По данным Всемирной организации здравоохранения (2006), бремя болезни, связанное с депрессией, занимает третье по значимости место среди всех других заболеваний. При этом на долю показателя DALYs (потерянные годы жизни, утраченные в связи с преждевременной смертью) у депрессивных больных приходится 6,2% от общего показателя DALYs вследствие всех других заболеваний [4].
Лечение депрессий у пожилых и старых людей сопровождается повышенным риском осложнений фармакотерапии, достигающих 60% [5, 6], которые нередко возникают уже на низких дозах антидепрессантов, не достигающих терапевтического ответа, что часто становится причиной развития псевдорезистентности. Осложнения характеризуются широким спектром клинических проявлений (гемодинамические, антихолинергические, когнитивные) и их особой по своим последствиям тяжестью (коллапс, падения, сопровождающиеся переломами, острая задержка мочи, острая спутанность сознания).
Причины плохой переносимости психофармакотерапии в пожилом и старческом возрасте обусловлены не только возрастными изменениями метаболизма и выведения лекарственных средств, нарушением их фармакокинетики и фармакодинамики, но и характерной для пожилых людей поликоморбидностью и связанной с ней полипрагмазией, сопровождающейся риском нежелательного лекарственного взаимодействия.
Частота сопутствующей соматической патологии у пожилых депрессивных больных составляет 50–68%, большая часть которых относится к заболеваниям факторов сосудистого риска (гипертоническая болезнь, церебро-сосудистая недостаточность, кардиальная патология, диабет). Соматическое заболевание в позднем возрасте часто является соматогенной провокацией депрессии. Однако еще более часто поздняя депрессия сама является провоцирующим фактором обострения хронических соматических заболеваний (до 40% случаев), что значительно затрудняет лечение, приводит к затягиванию депрессий и ухудшает качество выходов из них .
Еще одной важнейшей причиной плохой переносимости антидепрессивной терапии в позднем возрасте считается наличие у пожилых пациентов органических церебральных изменений сосудистого или нейродегеративного генеза, сопровождающих старение мозга. Прежде всего речь идет о подкорковых мелкоочаговых и диффузных изменениях белого вещества мозга, уменьшении размеров гиппокампа, обьема и толщины ростральной орбито- и префронтальной коры, базальных ганглиев [7–9]. Таким образом, наличие изменений в подкорковом белом веществе мозга, лимбической системе, базальных ганглиях и ростральных отделах коры могут объяснить не только аффективные, но и моторные, а также когнитивные расстройства при поздних депрессиях.
Известно, что депрессия и в молодом возрасте вызывает легкие когнитивные расстройства [10]. Однако в позднем возрасте на фоне вышеописанных структурных церебральных изменений развитие депрессии вызывает когнитивную дисфункцию разной степени выраженности – от легких нарушений концентрации внимания, удержания и воспроизведения новой информации до более выраженных состояний по типу «депрессивной псевдодеменции» с ухудшением текущей памяти, ориентировки и снижением исполнительных функций. При этом традиционная антидепрессивная терапия (особенно трициклические антидепрессанты) может вызывать у депрессивных пожилых больных усиление когнитивной дисфункции вплоть до развития эпизодов спутанности.
Исходя из современных представлений о патогенетических механизмах и клинических особенностях поздних депрессий, можно ожидать, что повышение эффективности лечения депрессивных расстройств может быть достигнуто путем включения в антидепрессивную терапию препаратов с нейропротективным и нейротрофическим действиями. Одним из таких нейропротективных препаратов является цитиколин (Цераксон®) – цитидин-5′-дифосфат холина (CDP-холин, ЦДФ-холин), эндогенное водорастворимое вещество, мононуклеотид, в состав которого входят рибоза, пирофосфат, цитозин и холин, имеющий лекарственный аналог с более чем 90%-ной биодоступностью. После введения в организм цитиколин подвергается гидролизу и дефосфорилированию до цитидина и холина, которые по отдельности проникают через гем...
