Новые возможности терапии ОРВИ

07.10.2016
Просмотров: 1064

Кафедра болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются одними из самых распространенных патологических процессов в мире среди населения. Снижение уровня заболеваемости населения, совершенствование методов профилактики, ранней диагностики, повышение эффективности лечения данной патологии рассматриваются как приоритетные направления государственной политики в сфере здравоохранения. В последние годы клиницисты обратили свое внимание на индукторы синтеза эндогенного интерферона, в частности, определенного внимания заслуживает препарат Эргоферон. В ходе клинических исследований подтверждена его высокая безопасность в сочетании с хорошей переносимостью. С учетом данных, приведенных в статье, можно сделать вывод, что прием препарата Эргоферон больными острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и гриппом обоснован и может быть рекомендован для эффективного и безопасного лечения ОРВИ и гриппа в амбулаторных и стационарных условиях. Препарат позволяет достигать хорошего терапевтического эффекта, сокращать сроки проявления клинических симптомов ОРЗ, предупреждать развитие осложнений и обострений хронических заболеваний.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются одним из самых распространенных патологических процессов в мире среди населения всех возрастов независимо от пола, социального статуса и зоны проживания. ОРЗ представлены 200 и более нозологическими формами различной этиологии. Данные заболевания, особенно в начальном периоде, имеют схожую клиническую картину и достаточно часто обозначаются как гриппоподобные инфекции [1, 2].

Наиболее часто острые патологические процессы в респираторном тракте представлены вирусными инфекциями, на амбулаторном приеме с ними сталкиваются врачи практически всех специальностей. В период сезонного подъема уровня заболеваемости острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) переносят около трети взрослого населения и до 100% детей. Широкой распространенности заболеваний способствуют полиэтиологичность ОРВИ, типоспецифичный иммунный ответ, легкость передачи инфекции – заражение происходит в основном воздушно-капельным путем при чихании, кашле или разговоре, также возможны дополнительные способы инфицирования: через предметы быта, посуду или грязные руки.

ОРВИ и грипп в нашей стране являются серьезной социально-экономической проблемой. В Российской Федерации после эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ в 2009 г. в динамике отмечалась тенденция к снижению числа заболевших, которое с 2010 г. колебалось в диапазоне от 19 тыс. до 21 тыс. на 100 тыс. населения. В 2014 г. ОРВИ переболели около 20% населения страны, показатель заболеваемости острыми вирусными инфекциями множественной и неуточненной локализации не превысил среднемноголетнего уровня и составил 19 505,99 случая на 100 тыс. населения. Максимальные показатели зарегистрированы в группе детей от 1 года до 2 лет. По различным территориям заболеваемость ОРВИ варьировалась в широком диапазоне – от 5000 до 40 тыс. случаев на 100 тыс. населения. Общий экономический ущерб от острых респираторных инфекций составляет более 370 млрд руб. в год [3–5]. Снижение уровня заболеваемости населения, совершенствование методов профилактики, ранней диагностики, повышение эффективности лечения данной патологии рассматриваются как приоритетные направления государственной политики в сфере здравоохранения.

Вирусы являются облигатными внутриклеточными паразитами и имеют примитивное строение. Данные микроорганизмы представляют собой белковый «футляр» (капсид), в который упакована нуклеиновая кислота (РНК или ДНК). Снаружи вируса распределены поверхностные антигены, обеспечивающие его адгезию на клеточной мембране. Поверхностные структуры вирусов меняются очень быстро, что обусловливает крайне высокую изменчивость возбудителей. Скорость мутаций вирусных агентов и быстрое формирование резистентности к противовирусным препаратам служат значимой проблемой рациональной этиотропной терапии больных ОРВИ. Вирусы, способные вызывать воспалительный процесс в дыхательных путях, определяются как респираторные. Данная группа представлена риновирусами (вызывают от 30 до 80% от всех ОРВИ), вирусами гриппа типов А, В и С (от 5 до 15%), коронавирусами, вирусами парагриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, метапневмо-, бока-, адено-, энтеровирусами, вирусами ECHO и Коксаки и некоторыми другими [2, 6, 7]. Доказана определенная тропность респираторных вирусов к различным зонам дыхательной трубки. Так, например, риновирусы в основном поражают слизистую оболочку полости носа, вирусы парагриппа – эпителий гортани, аденовирусы – слизистую оболочку глотки. Респираторные вирусы очень быстро распространяются в человеческой популяции, в подавляющем большинстве случаев источником заражения является больной человек. Существенное значение имеет отсутствие в большинстве клинических случаев изоляции заболевших.

Организм человека обладает определенной врожденной противовирусной устойчивостью, поэтому значительное число контактов слизистой оболочки с патогенами не приводит к развитию заболевания. Факторами противовирусной защиты являются целостность эпителия дыхательных путей, система «ранних» (I типа) и «поздних» (II типа) интерферонов (ИФН), макрофаги, T-хелперы (CD4+), T-киллеры (CTL), Т-супрессоры (CD8+), B-лимфоциты, обеспечивающие продукцию антител – иммуноглобулинов (Ig) класса A. ИФН, свободно циркулируя в организме человека, стимулируют активность Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов, имеют широкий спектр иммунорегуляторных функций. Однако необходимо учитывать, что у детей раннего возраста действие ИФН направлено в большей степени на регуляцию развития, чем на антиинфекционную защиту. Это и определяет предрасположенность представителей этой возрастной группы к частым респираторным вирусным инфекциям. Для развития патологического процесса в респираторном тракте необходимы как минимум два фактора – возможность вируса прикрепиться к слизистой оболочке (эпителиотропность) и нарушение мукоцилиарного клиренса [8–12].

Клиническая симптоматика острого респираторного инфекционного процесса складывается из общих и местных симптомов и может несколько отличаться в зависимости от возбудителя. Большое число возбудителей и их тропность к различным органам-мишеням дыхательной трубки обусловливают разнообразие клинической картины при ОРВИ. Классическими симптомами ОРВИ являются заложенность носа, боль в горле, сухой или влажный кашель, озноб, ощущение слабости, повышение температуры тела, головная боль, увеличение регионарных лимфатических узлов. Диагностировать конкретную разновидность ОРВИ по клиническим симптомам крайне сложно, чаще всего вид возбудителя предполагается врачом на основании совокупности клинических данных с учетом эпидемиологической ситуации. Современными методами лабораторной диагностики ОРВИ являются иммунологические (реакции иммунохроматографии, иммунофлюоресценции, полимеразная цепная реакция), вирусологические и серологические (реакция торможения гемагглютинации, реакция непрямой гемагглютинации, реакция связывания комплемента) исследования [13, 14]. Однако большинство методов лабораторной диагностики достаточно редко используется в клинической практике в связи с определенной затратностью и необходимостью ожидания результатов, в то время как лечение пациентов с ОРВИ должно быть начато как можно в более ранние сроки.

В развитии ОРВИ можно выделить несколько стадий. Инфицирование эпителиальных клеток респираторного тракта проявляется симптомами раздражения слизистой оболочки. Вирусы и провоспалительные медиаторы (активные метаболиты кислорода, лизосомальные ферменты) оказывают повреждающее действие на респираторный эпителий и сосуды микроциркуляторного русла [15]. Было отмечено, что концентрация гистамина – одного из медиаторов воспалительного процесса, участвующего в формировании реакции на респираторную вирусную инфекцию, на 3–5-е сутки ОРВИ достигает такой же величины, как и при аллергическом воспалении [16]. Следующим этапом происходит размножение вируса в области входных ворот (полости носа, носоглотке, глотке, гортани), высвобождение вирионов и разрушение пораженных клеток эпителия, что сопровождается катаральным воспалительным процессом в различных отделах дыхательной трубки, ведет к поражению мерцательного эпителия и дисфункции мукоцилиарного клиренса – нарушению продукции слизи и изменению ее состава. Изначально увеличение вязкости слизи стимулирует мукоцилиарный клиренс, затем компенсаторные возможности организма исчерпываются и адекватной элиминации избытка образующегося густого и вязкого секрета не происходит [17]. При попадании вируса в кровь развивается вирусемия, характерными признаками которой являются интоксикация (озноб, головная боль, миалгия, повышение температуры) и нарушения работы органов и систем. После активации иммунного ответа симптомы интоксикации ослабевают, происходит очищение респираторного тракта от пораженных вирусом слоев эпителия, заканчивающееся в большинстве случаев выздоровлением пациента.

Однако в ряде случаев ОРВИ способствуют развитию бактериальных осложнений: среднего отита, синусита, пневмонии, ангины и ряда других, а также обострению хронических воспалительных процессов и манифестации системных, аллергических, аутоиммунных заболеваний, некоторых видов неопластических процессов. Частота неблагоприятных последствий ОРВИ обусловлена, как правило, видом возбудителя, поздним началом терапии, нерациональным лечением и состоянием иммунного статуса пациента. Особое место в структуре респираторной патологии занимает грипп, что обусловлено высокой заболеваемостью, смертностью, развитием тяжелых осложнений и значительными социально-экономическими затратами. Гриппозная инфекция достаточно часто способствует развитию осложнений со стороны не только ЛОР-органов, но и сердечно-сосудистой (миокардит, перикардит), нервной (менингоэнцефалит, энцефалит, полирадикулоневриты) и других систем организма [6, 7, 18].

Своевременное начало лечения ОРВИ в первую очередь важно для предупреждения осложнений, развивающихся за счет присоединения вторичной бактериальной инфекции и распространения воспалительного процесса на нижние отделы дыхательных путей; кроме того, длительное затяжное течение болезни способствует формированию хронического очага инфекции. Наличие сопутствующих хронических заболеваний ЛОР-органов также усугубляет течение основного заболевания. На сегодняшний день существует проблема избыточного назначения системных антибиотиков при ОРВИ. Доказано, что раннее назначение антибактериальных препаратов детям с ОРЗ не предотвращает развития пневмонии или острого отита [19, 20]. Для облегчения симптомов и профилактики осложнений ОРВИ и гриппа оправданно включение в схему лечения комбинированных препаратов, обладающих жаропонижающими, противовоспалительными, сосудосуживающими и общеукрепляющими свойствами [6, 7, 18, 21].

В целях предупреждения возникновения гриппа и ОРВИ в осенне-зимний и весенний периоды используются различные методы: вакцинация, назначение антивирусных препаратов и стимуляторов неспецифической резистентности (адаптогены). Однако проблема роста заболеваемости и возникновения эпидемий ОРВИ, в т.ч. и гриппа, в осенне-зимний и весенний периоды сохраняется [22, 23].

Учитывая все вышеизложенное, становится понятной актуальность поиска и разработки новых безопасных и эффективных препаратов для профилактики и лечения ОРВИ и гриппа. В последние годы клиницисты обратили внимание на индукторы синтеза эндогенного ИФН, в частности, внимания заслуживает Эргоферон (ООО НПФ «Материа Медика Холдинг», ЛСР – 007362/10-290710) – противовирусный препарат для комплексного лечения ОРВИ, включая грипп, у взрослых и детей с 6-месячного возраста [24]. Структурных аналогов по действующему веществу лекарство Эргоферон не имеет. Данный препарат создан на основе релиз-активных антител к интерферону-γ (ИФН-γ), гистамину, рецептору СD4. Интерферон-γ продуцируется Т-лимфоцитами и является провоспалительным цитокином. Высокий уровень ИФН-γ свидетельствует об эффективном иммунном ответе [25]. Доклинические исследования противовирусной активности Эргоферона были проведены в ведущих центрах России и за рубежом, в т.ч. в НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (Москва), НИИ гриппа РАМН (Санкт-Петербург), НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН (Томск), Институте им. Л. Пастера (Париж, Франция), в Институте противовирусных исследований (Логан, США) и др. Клиническая эффективность Эргоферона доказана в ряде многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. Эргоферон увеличивает связывающую способность рецепторов к ИФН-γ на 53% (по данным исследования компании Euroscreen, Бельгия). Экспериментально доказано, что антитела к ИФН-γ повышают экспрессию -α, -β и ИФН-γ, а также сопряженных с ними интерлейкинов (ИЛ-2, -4, -10 и др.), улучшают лиганд-рецепторное взаимодействие ИФН, восстанавливают цитокиновый статус; нормализуют концентрацию и функциональную активность естественных антител к ИФН-γ, являющихся важным фактором естественной противовирусной толерантности организма, стимулируют интерферонзависимые биологические процессы. Антитела к СD4-рецептору, вероятно являясь его аллостерическими модуляторами, регулируют его активность, что приводит к повышению функциональности СD4-лимфоцитов, нормализации иммунорегуляторного индекса СD4/СD8, а также субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток (СD3, СD4, СD8, СD16, СD20). Антитела к гистамину модифицируют гистаминзависимую активацию периферических и центральных H1-рецепторов и таким образом снижают тонус гладкой мускулатуры бронхов, уменьшают проницаемость капилляров, что приводит к сокращению длительности и выраженности ринореи, отека слизистой оболочки носа, кашля и чихания, а также уменьшению выраженности сопутствующих инфекционному процессу аллергических реакций за счет подавления высвобождения гистамина из тучных клеток и базофилов, а также продукции лейкотриенов. Совместное применение компонентов комплексного препарата сопровождается усилением противовирусной активности входящих в него компонентов [26–28]. Эргоферон регулирует функциональную активность и связывание эндогенных молекул ИФН-γ, СD4 и гистамина с их рецепторами, а также их продукцию. Эргоферон обладает противовирусной, иммуномодулирующей, антигистаминной и противовоспалительной активностью, что делает его весьма перспективным с точки зрения оптимизации этиопатогенетической терапии большого спектра ОРЗ. Согласно инструкции, показания к применению Эргоферона достаточно широки: профилактика и лечение гриппа А и В, ОРВИ, вызванных вирусом парагриппа, аденовирусом, респираторно-синцитиальным вирусом, коронавирусом; профилактика и лечение герпес-вирусных инфекций, комплексная терапия бактериальных инфекций различной этиологии, в т.ч. вызванных атипичными возбудителями; профилактика бактериальных осложнений вирусных инфекций; предупреждение суперинфекций. Применение препарата в пре- и поствакцинальном периодах увеличивает эффективность вакцинации, обеспечивает неспецифическую профилактику ОРВИ и гриппа в момент становления поствакцинального иммунитета. Лечение препаратом Эргоферон необходимо начинать по следующей схеме: первые 2 часа препарат принимают каждые 30 минут, затем в течение первых суток осуществляют еще 3 приема через равные промежутки времени. Со вторых суток и далее принимают по 1 таблетке 3 раза в день до полного выздоровления. С целью профилактики вирусных инфекционных заболеваний Эргоферон назначается по 1–2 таблетки в сутки, рекомендуемая продолжительность профилактического курса определяется индивидуально и может составлять 1–6 месяцев. При необходимости препарат можно сочетать с другими противовирусными и симптоматическими средствами [24]. Основным преимуществом препарата является его соответствие современным принципам терапии ОРВИ и гриппа, т.к. он включает в себя этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение и заменяет несколько групп лекарственных средств за счет противовирусного, противовоспалительного и антигистаминного эффектов, способствует быстрому устранению симптомов ОРВИ и гриппа независимо от сроков начала терапии; нормализует температуру уже к вечеру 1-го дня начала терапии, устраняет симптомы ОРВИ на 2–3-и сутки.

По данным результатов открытого рандомизированного сравнительного клинического исследования Л.А. Степанищева и соавт. в 2012 г., в рамках которого проводилось изучение эффективности и переносимости препарата Эргоферон при лечении ОРВИ у лиц трудоспособного возраста, было отмечено, что на фоне лечения Эргофероном статистически значимо уменьшаются продолжительность и выраженность лихорадки, интоксикации, катаральных симптомов; снижается риск развития бактериальных осложнений; сокращается продолжительность периода нетрудоспособности [29]. Также данные другого многоцентрового рандомизированного клинического исследования оценки эффективности и безопасности Эргоферона с осельтамивиром в лечении гриппа у взрослых пациентов, проводившегося в течение двух эпидемиологических сезонов (2010–2011 и 2011–2012), подтвердили, что пероральное введение апробируемого препарата (Эргоферона) взрослым с первого дня госпитализации способствует более быстрому купированию основных клинических признаков заболевания. Нежелательных явлений при приеме Эргоферона зарегистрировано не было [30].

Таким образом, в ходе клинических исследований подтверждены высокая эффективность и безопасность препарата Эргоферон в сочетании с хорошей переносимостью. Учитывая приведенные данные можно сделать вывод, что прием препарата Эргоферон больными с ОРВИ и гриппом обоснован и может быть рекомендован для эффективного и безопасного лечения ОРВИ и гриппа в амбулаторных и стационарных условиях, т.к. позволяет достигнуть хорошего терапевтического эффекта, сократить сроки проявления клинических симптомов ОРЗ, предупредить развитие осложнений и обострений хронических заболеваний.

Список литературы

1. Red Book: 2000. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2000. 855 p.

2. Бартлетт Дж. Инфекции дыхательных путей. Пер. с англ. М., 2000. 192 с.

3. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году: Государственный доклад. М., 2015. 206 с.

4. Лыткина И.Н., Малышев Н.А. Профилактика и лечение гриппа и острых респираторных вирусных инфекций среди эпидемиологически значимых групп населения. Лечащий врач. 2010;(10):66–9.

5. Отчеты Федерального государственного учреждения здравоохранения «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» (http://www.fcgsen.ru).

6. Карпухин Г.И., Карпухина О.Г. Диагностика, профилактика и лечение острых респираторных заболеваний. СПб., 2000. 180 с.

7. Синопальников А.И. Простуда. В кн. «Внебольничные инфекции дыхательных путей». М., 2007. 131–44.

8. Романцов М.Г., Горячева Л.Г., Коваленко А.Л. Противовирусные и иммунотропные препараты в детской практике. Руководство для врачей. СПб., 2008. 123 с. ISBN 5-89681-643-5.

9. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В., Нисевич Н.И. Инфекционные болезни у детей. М., 2013. 688 с.

10. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. М., 2002. 69 с.

11. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра. М., 2004. 64 с.

12. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Бурцева Е.И. и др. Топическая противовирусная терапия гриппа и ОРВИ у детей. Педиатрия. 2008;1:120–24.

13. Bonzel L., Tenenbaum T., Schroten H., Schildgen O., Schweitzer-Krantz S., Adams O. Frequent detection of viral coinfection in children hospitalized with acute respiratory tract infection using a real-time polymerase chain reaction. Pediatr. Infect. Dis. J. 2008;27(7):589–94.

14. Sung R.Y.T., Chan P.K.S., Choi K.C., Yeung A.C., Li A.M., Tang J.W., Ip M., Tsen T., Nelson E.A. Comparative study of nasopharyngeal aspirate and nasal swab specimens for diagnosis of acute viral respiratory infection. J. Clin. Microbiol. 2008;46(9):3073–76.

15. Xiao H., Li D.X., Liu M. Knowledge translation: airway epithelial cell migration and respiratory diseases. Cell. Mol. Life Sci. 2012;69(24):4149–62.

16. WHO recommendations on the use of rapid testing for influenza diagnosis, July 2005, available at http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/RapidTestInfluenza_web.pdf.

17. Полевщиков А.В. Риносинуситы: механизмы развития воспаления слизистых оболочек и пути воздействия на него. Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ. СПб., 2001. 7 с.

18. Островский Н.Н., Белова Е.Г. Острые респираторные заболевания. Лечащий врач. 2001;8:26–8.

19. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Ошибки антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике. Инфекции и антимикроб. тер. 2001;3(2):49–54.

20. Gwaltney J.M.Jr., Phillips C.D., Miller R.D., Riker D.K. Computed tomographic study of the common cold. N. Engl. J. Med. 1994;330(1):25–30.

21. Романцов М.Г., Киселев О.И., Сологуб Т.В. Этиопатогенетическая фармакотерапия ОРВИ и гриппа. Лечащий врач. 2011;(2):92–6.

22. Профилактика гриппа. Санитарно-эпидемиологические правила. М., 2012.

23. Грипп (сезонный, птичий, пандемический) и другие ОРВИ / Под ред. В.П. Малого, М.А. Андрейчина. М., 2013. 320 с.

24. Инструкция по применению лекарственного препарата Эргоферон (ЛСР – 007362/10-290710).

25. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). М., 2005. 356 с.

26. Эпштейн О.И., Дугина Ю.Л., Качанова М.В. и др. Противовирусная активность сверхмалых доз антител к гамма-интерферону. Вестник Международной Академии Наук (Русская Секция). 2008;2:20–3.

27. Эпштейн О.И., Дыгай А.М., Шерстобоев Е.Ю. и др. Экспериментальное исследование фармакологических эффектов сверхмалых доз антител к эндогенным регуляторам функций. Бюллетень экспериментальной биологии. 2008;Приложение № 2:82–8.

28. Эпштейн О.И., Штарк М.Б., Дыгай А.М. и др. Фармакология сверхмалых доз антител к эндогенным регуляторам функций. Монография. М., 2005.

29. Степанищева Л.А., Сосновских И.В., Кучина Т.Ф. и др. Опыт применения эргоферона для лечения острых респираторных заболеваний у пациентов трудоспособного возраста. Доктор.Ру. 2012 (Спецвыпуск):28–31.

30. Аверьянов А.В., Бабкин А.П., Барт Б.Я. и др. Эргоферон и Осельтамивир в лечении гриппа – результаты многоцентрового сравнительного рандомизированного клинического исследования. Антибиотики и химиотерапия. 2012;57(7–8):23–30.

Об авторах / Для корреспонденции

В.М. Свистушкин – д.м.н., проф., зав. кафедрой болезней уха, горла и носа ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь