Новые возможности терапии больных метастатическим раком молочной железы, получавших ранее антрациклин- и таксан-содержащую химиотерапию

Антрациклины и таксаны давно заняли ведущее место в терапии метастатического рака молочной железы. Однако на определенном этапе болезни возможности применения этих препаратов оказываются исчерпанными. В настоящее время в своем арсенале мы имеем ряд других цитостатиков, обладающих определенной эффективностью в третьей и последующих линиях терапии. Однако до 2010 г. ни один из препаратов (или режимов) не имел доказанной эффективности в отношении больных, ранее получавших и антрациклины, и таксаны. Эрибулин, препарат с принципиально новым механизмом действия, продемонстрировав свою эффективность и приемлемую управляемую токсичность, является действительно эффективным средством третьей линии терапии метастатического рака молочной железы.

Проблема выбора третьей и последующих линий терапии
метастатического рака молочной железы (мРМЖ)

На сегодняшний день в качестве лечения РМЖ зарегистрировано и применяется более двух десятков классических цитостатиков, употребление которых (со времен внедрения в клиническую практику тамоксифена и режима циклофосфамид + метотрексат + фторурацил) позволило добиться абсолютной прибавки к выживаемости больных диссеминированным РМЖ, составляющей более 7 месяцев. Появление и внедрение в рутинную клиническую практику таргетных препаратов дали возможность значимо увеличить число эффективных линий терапии для отдельных подгрупп больных (например, HER2+ РМЖ).

Тем не менее следует признать, что большинство рекомендаций, посвященных цитостатическому лечению мРМЖ, которое рано или поздно начинают получать все пациенты независимо от рецепторного и HER2- статуса опухоли, заканчивались на 2-й, максимум 3-й линиях терапии. Так, согласно рекомендациям NCCN, v.2.2013, цитотоксическое лечение не показано в случае прогрессирования на трех последовательных линиях химиотерапии (ХТ) или при ECOG 3. В этих случаях больным может быть рекомендована только паллиативная симптоматическая терапия.

Рекомендации других регулирующих комитетов, например Евросоюза (ESMO, 2011), еще более расплывчаты: “…целью системной терапии метастатического рака молочной железы является продление жизни и улучшение ее качества, в связи с чем предпочтение должно быть отдано последующему применению монотерапии различными препаратами, принимая во внимание тот факт, что комбинированная терапия при большем шансе на достижение эффекта сопряжена с большей токсичностью, при этом данных об увеличении выживаемости нет”.

Лишь рекомендации NICE 2009 г. (в Великобритании) более-менее четко прописывают последовательность использования режимов лечения больных диссеминированным РМЖ. Согласно этим рекомендациям, для большинства больных предпочтительней последовательное применение различных цитостатиков в монотерапии; комбинированная ХТ может быть использована пациентками, для которых достижение непосредственного эффекта имеет большое клиническое значение, при условии, что они смогут перенести дополнительную токсичность. Для больных, которым не могут быть назначены антрациклины, препаратами выбора являются: 1-я линия –доцетаксел, 2-я – винорельбин или капецитабин, 3-я линия – капецитабин или винорельбин (в зависимости от режима 2-й линии). Гемцитабин в комбинации с паклитакселом может рассматриваться как лечебная опция только наравне с комбинацией доцетаксел + капецитабин.

Эффективность в 3-й и последующих линиях монотерапии таких препаратов, как паклитаксел, гемцитабин и винорельбин, невысока (табл. 1). Использование комбинированных режимов в большинстве случаев дает выигрыш во времени до прогрессирования и частоте непосредственных ответов, но не в общей выживаемости (ОВ) и, что немаловажно для больных мРМЖ, ценой значимо более высокой токсичности.

В 2012 г. были опубликованы рекомендации 1-й консенсусной конференции по терапии мРМЖ [6] (1st
International consensus guidelines for advanced breast cancer – ABC 1), согласно которым, для больных, получавших и антрациклины, и таксаны и не требовавших (или в отсутствие возможности вследствие общего состояния) назначения комбинации цитостатиков, терапией выбора является капецитабин (см. табл. 2).

Таблица 2. Эффективность капецитабина после антрациклинов и таксанов.

Из доступных в России для лечения РМЖ цитостатиков только капецитабин и винорельбин имеют показания к их использованию при прогрессировании на антрациклинах и таксанах. Иксабепилон, имеющий сходные показания к применению, в настоящее время одобрен к использованию в качестве лечения мРМЖ только в США.

Тем не менее вне рамок всяких рекомендаций многие пациентки с мРМЖ получали и продолжают получать терапию 3-й, 4-й и последующих линий. В США, например, такие больные за время болезни успевают получить в среднем 4–6 линий ХТ. Однако до последнего времени мы не имели четких доказательств того, что какие-либо варианты цитотоксической терапии, используемые после двух стандартных линий лечения, увеличивают выживаемость больных. В 2011 г. такой препарат появился. Более того, он показал преимущества в отношении не только непосредственной эффективности,
но и ОВ по сравнению со сводными результатами, отражающими рутинную практику более 2-й линии, применявшуюся до сих пор.

Эрибулин (Халавен) [производное морской губки Halichondria okadai] ингибирует микротрубочки посредством секвестрирования тубулина в неактивные конгломераты. В доклинических исследованиях была показана его эффективность в отношении клеточных линий, имеющих мутации β-тубулина, определяющих резистентность к таксанам. В двух исследованиях II фазы [11, 12] (n =...

Л.Г. Жукова