Новые возможности терапии неконтролируемой артериальной гипертензии

В настоящее время широко обсуждается проблема новых подходов к лечению больных резистентной к обычной медикаментозной терапии артериальной гипертензией (АГ), под которой понимают отсутствие контроля за артериальным давлением (АД) при использовании трех антигипертензивных препаратов разных классов в оптимальных дозах, при этом один препарат должен быть диуретиком. В статье рассмотрены проблемы диагностики резистентной АГ, значение методы суточного мониторирования АД. Обсуждаются меры по немедикаментозной и лекарственной терапии неконтролируемой АГ. Приведены данные об эффективности новых инвазивных подходов к ведению этой группы больных.

Сегодня все большую актуальность приобретает проблема поиска новых подходов к лечению больных резистентной к обычной медикаментозной терапии артериальной гипертензией (АГ). Под истинной резистентностью к терапии АГ подразумевают отсутствие контроля за артериальным давлением (АД) при использовании трех антигипертензивных препаратов (АГП) разных классов в оптимальных дозах, один из которых должен быть диуретиком. Пациенты, у которых контроль за АД достигается только при использовании четырех препаратов и более, также считаются больными резистентной АГ (РАГ). Кроме того, используется термин «неконтролируемая АГ». Относят к этой группе и пациентов, у которых недостаточное снижение АД связано с несоблюдением режима приема терапии или низкой приверженностью лечению. Распространенность РАГ среди больных АГ оценивается в 20–30 % [1]. В американской популяции, согласно регистру NHANES, распространенность РАГ составляет 8,9 %. При этом резистентность к терапии ассоциируется со старшим возрастом, наличием избыточной массы тела, микроальбуминурией, почечной недостаточностью, наличием в анамнезе коронарной и цереброваскулярной болезни [2]. В рамках того же регистра была проанализирована терапия, которую получали больные. Оказалось, что самыми часто назначаемыми АГП остаются ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (96 % больных). При этом 15,5 % пациентов одновременно получали препараты этих двух групп. Диуретиками лечились 93 % больных, причем в 80 % случаев назначались тиазидные диуретики, преимущественно гидрохлоротиазид. Еще около 19 % больных получали петлевые диуретики и 5 % – антагонисты альдостерона. Терапию антагонистами кальция, преимущественно дигидропиридиновыми, получали 83 % больных, β-адреноблокаторами, чаще всего метопрололом и атенололом, – 80 %. Две трети пациентов лечились фиксированными комбинациями АГП, из которых чаще всего назначались комбинации ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина с диуретиками или антагонистами кальция [3].

Важным условием диагностики РАГ является адекватная методика верификации АД с использованием амбулаторного контроля за АД и его суточного мониторирования (СМАД). При сравнении диагностической ценности СМАД и домашнего контроля за АД оказалось, что данные, полученные этими двумя методами, хорошо коррелируют между собой. Коэффициент корреляции для систолического АД (САД) составил 0,70, для диастолического (ДАД) – 0,69. Доля больных, подтвержденных истинно РАГ, также была одинаковой [4]. В большом американском когортном исследовании при анализе 205 570 случаев впервые диагностированной АГ оказалось, что в течение 1,5 лет от начала лечения РАГ выявлена среди 1,9 % больных. Из них мужчин было больше, они были старше и чаще страдали сахарным диабетом. При проспективном наблюдении оказалось, что для больных РАГ выше риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (18 против 14 % соответственно) [5].

Предикторы РАГ были изучены в специальном дополнительном анализе исследования ASCOT. Оказалось, что РАГ развилась у трети ранее не леченных больных и у половины пациентов, получавших АГП до начала исследования. Наибольшим риск развития РАГ оказался среди больных с исходным уровнем САД > 180 мм рт. ст. Кроме того, клиническими предикторами РАГ были мужской пол, наличие избыточной массы тела, сахарный диабет, употребление алкоголя и повышение уровня глюкозы крови. Назначение при рандомизации комбинации амлодипина и периндоприла значимо снижало риск развития РАГ, так же как и попадание больного в группу аторвастатина [6]. Таким образом, рационально проводимая терапия существенно влияет на степень контроля за АД.

Псевдорезистентная АГ

Причиной неверной диагностики РАГ могут быть ошибки в измерении АД. Наиболее типичны ошибки, связанные с использованием манжет неверного размера. Так, применение слишком маленькой по размеру манжеты может приводить к ошибке до 20–30 мм рт. ст. Ошибки в измерении АД могут быть связаны и с несоблюдением условий измерения АД – отсутствием 5–10-минутного отдыха перед измерением, неверным положением больного при измерении, регистрацией АД при разговоре или после курения. Возможной причиной псевдорезистентности может быть эффект «белого халата».

В связи с этим для исключения псевдорезистентности особенно существенное значение приобретает использование в диагностике АГ СМАД или домашнего контроля за АД. При этом для подтверждения феномена псевдорезистентности, связанной с эффектом «белого халата», рационально двукратное повторение СМАД в течение 3 месяцев [7].

В крупном исследовании Hygia Project среди 3089 больных РАГ с помощью 48-часового мониторирования АД оценили распространенность псевдорезистеной АГ, связанной с феноменом «белого халата». Из числа обследованных около 74 % (2260 пациентов) имели истинно РАГ, а у 522 (17,2 %) больных выявили истинную «АГ белого халата» с нормальными дневными, ночными, утренними и суточными значениями АГ. У 260 (8,6 %) пациентов были нормал...

Л.О. Минушкина