Новые возможности улучшения когнитивных функций и социальной адаптации при терапии шизофрении

Когнитивные нарушения являются важным проявлением шизофрении. Показано, что по снижению когнитивного функционирования, особенно по показателям внимания и оперативной памяти, больные шизофренией уступают только пациентам с органическими поражениями головного мозга, а по некоторым характеристикам (концентрация и переключение внимания) выходят на первое место. Рассматривается влияние различных антипсихотиков на когнитивное функционирование больных шизофренией, являющееся важным критерием оценки эффективности фармакотерапии шизофрении. С этой точки зрения ряд преимуществ имеют атипичные нейролептики, которые в дозах, не вызывающих экстрапирамидные расстройства, не приводят к развитию когнитивных нарушений, связанных с паркинсонизмом и тардивной дискинезией, а также с их лечением антихолинергическими препаратами. Обсуждается влияние на когнитивные функции при шизофрении нового атипичного нейролептика Солиан (амисульприд), рассматриваются особенности его фармакологического действия. К достоинствам Солиана относятся повышение когнитивного функционирования, положительное влияние на негативную симптоматику, отсутствие пролактенемии, слабая выраженность экстрапирамидных расстройств и эффективность при болезни Паркинсона.

Со времен первых клинических описаний шизофрении ее связывали с нарушением познавательной деятельности. Предположение об интеллектуальном снижении при этом заболевании отражалось в самом термине “demencia prаecox”, который подразумевал прогрессирующее когнитивное снижение. Однако до недавнего времени когнитивным аномалиям в понимании природы болезни, в вопросах лечения и реабилитации отводилась второстепенная роль.

Отражением меняющихся воззрений на природу психических нарушений стало растущее внимание к нейробиологическим основам шизофрении и когнитивному функционированию таких больных. Объединение когнитивной психологии и неврологии (с ее высокоразрешающими методами визуализации мозга) в рамках нейрокогнитивных исследований позволило получать данные, в которых результаты стандартизированных тестов сочетались с информацией о структурных отношениях, нейрональных "сетях" и метаболизме головного мозга. Когнитивные нарушения начали рассматривать как проявление своеобразной “невропатологии” шизофрении.

Анализ нарушений когнитивных функций показал, что у больных шизофренией результаты широкого диапазона нейрокогнитивных тестов значительно хуже, чем в контрольной группе здоровых лиц. Уровень когнитивного функционирования у них в среднем на 1–3 стандартных отклонения ниже нормы, соответствующей этой же возрастной и образовательной группе [1]. Это означает, что типичных больных шизофренией включают как базисную составляющую в 15 % популяции, обнаруживающей когнитивные нарушения [2]. При этом оценка IQ больных шизофренией только на 10 пунктов ниже нормы. В связи с этим подчеркивается, что для оценки нейрокогнитивной функции при шизофрении первоочередное значение имеет не столько резкое падение интеллекта, сколько его умеренное снижение [3]. Это предполагает, что интеллектуальное функционирование у таких пациентов остается достаточно сохранным в противоположность специфическим повреждениям, касающимся памяти, внимания, исполнительных функций или проблемно-решающего поведения.

Сравнительная оценка базовых когнитивных функций у больных шизофренией, органическими поражениями головного мозга, депрессиями и неврозами, проведенная при компьютерном психофизиологическом исследовании в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского (отдел пограничной психиатрии), показала, что по снижению когнитивного функционирования, особенно по показателям внимания и оперативной памяти, больные шизофренией уступают только пациентам с органическими поражениями головного мозга, а по некоторым характеристикам (концентрация и переключение внимания) выходят на первое место (рис.1).

Еще в большей степени, чем базовые информационные процессы (память, внимание и др.), у больных шизофренией нарушаются исполнительные функции – составление и выполнение планов, решение новых проблем, требующих привлечения прежних знаний. Этот факт частично связывают с дефицитом рабочей (оперативной) памяти, которая определяется, как способность сохранять информацию на короткий период, во время которого происходит ее обработка или координация с другими длительными психическими операциями, что в итоге приводит к формированию ответа [4]. Такие специфические дефициты когнитивных функций лимитируют, прежде всего, область реального функционирования больных. Например, пациенты, у которых имеются трудности с вниманием и бдительностью, не способны выработать адекватные социальные навыки, в результате чего они часто оказываются в трудных социальных ситуациях. Проблемы в отношении исполнительных функций связаны с плохими трудовыми навыками. Возможно, как считает Bellac A.S. [5], осознание собственной болезни и способности исполнять требуемое лечение на регулярной основе также связано с аспектами когнитивного функционирования.

Традиционно считалось, что когнитивный дефицит становится очевидным только у пациентов, давно болеющих шизофренией. Предполагалось, что первичные психотические эпизоды могут быть нейротоксическими, что и ассоциируется в дальнейшем со снижением когнитивных функций.

В последние 25 лет эта точка зрения кардинально изменилась. Показано, что снижение когнитивного функционирования присутствует у нелеченных пациентов, не являясь результатом прогрессирования или хронизации заболевания, а также влияния медикаментов [6]. Более того, появились многочисленные данные, свидетельствующие о том, что когнитивное снижение предшествует развитию эндогенного процесса и по существу представляет собой генуинное нарушение течения информационных процессов. Этот вывод основан на исследованиях, сопоставляющих нейропсихологические данные “здоровых” лиц, у которых в последующем развилась шизофрения. Например, при тестировании детей, у которых в дальнейшем регистрировалось эндогенное заболевание, обнаруживали значительные нарушения в выполнении вербальных и невербальных когнитивных тестов, а также в арифметическом счете [7].

А.С. Аведисова