Новые возможности управления сердечно-сосудистым риском у больных сахарным диабетом 2 типа

Сахарный диабет 2 типа считается современной медико-социальной проблемой вследствие широкой распространенности заболевания, высокой смертности и инвалидизации по причине макро- и микрососудистых осложнений диабета. Основной причиной смерти пациентов с сахарным диабетом 2 типа служит патология сердечно-сосудистой системы. В статье анализируются различные факторы сердечно-сосудистого риска у больных сахарным диабетом и обсуждаются современные возможности управления ими.

Внастоящее время в экономически развитых странах чрезвычайно актуальны две медико-социальные проблемы: сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), которые прочно удерживают лидирующие позиции среди прочих причин смертности, и сахарный диабет (СД). Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, число больных СД в мире к концу 2015 г. достигло 415 млн. В Российской Федерации на окончание 2016 г. состояли на диспансерном учете 4,35 млн человек, большую часть из которых составляют больные СД 2 типа – СД2 [1]. Данные Федерального регистра отражают только выявленные случаи заболевания. Однако, как показало исследование NATION, более половины случаев СД2 (~54%) в России не диагностировано [2]. Большинство пациентов на момент постановки диагноза СД уже имеют признаки осложнений, что связано с длительным бессимптомным течением заболевания. Это приводит к сокращению продолжительности жизни пациентов.

Известно, что наличие СД2 увеличивает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярных заболеваний в 2–4 раза. Атеросклероз как патогенетическая основа последних по сравнению с «недиабетической» популяцией развивается у пациентов с СД в среднем на 10 лет раньше, прогрессирует быстрее и чаще дает осложнения. Смертность от ССЗ у больных ИБС, ассоциированной с СД, достигает 70–75% [3]. СД является не зависимым от содержания холестерина, курения и артериального давления (АД) фактором коронарного риска; пятилетняя смертность после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), а также смертность больных нестабильной стенокардией и ИМ без элевации ST в группе пациентов с СД в 2 раза выше, чем в группе без СД. В соответствии с патоморфологическими и ангиографическими данными для ИБС для больных СД характерно более распространенное (трехсосудистое поражение), диффузное (многосегментарное поражение в одной артерии) и дистальное поражение коронарных артерий, кроме того, атеросклероз при СД2 чаще имеет мультифокальный характер, а наряду с коронарными артериями распространяется и на другие артериальные бассейны [4]. Метаболические нарушения при СД2 формируют комплекс факторов риска для сердечно-сосудистой системы, включающий ожирение, дислипидемию, характеризующуюся в основном гипертриглицеридемией и низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности, гиперинсулинемию и инсулинорезистентность (ИР). Их коррекция предусматривает адекватную сахароснижающую, антигипертензивную и гиполипидемическую терапию.

Существует связь между гипергликемией и ССЗ. В результате хронической гипергликемии происходит интенсивное образование свободных радикалов, которые могут связываться с молекулами липидов и приводить к раннему развитию атеросклероза. Активные формы кислорода, которые образуются вследствие запуска оксидативного стресса, вызывают нарушение функции главного антиатерогенного вещества эндотелия – оксида азота, тем самым приводят к эндотелиальной дисфункции, а следовательно, к развитию и прогрессированию сосудистых осложнений.

В исследовании DECODE было выявлено, что повышение уровня гликемии более 8 ммоль/л увеличивает риск развития сердечно-сосудистой патологии в 2 раза. При этом максимальный уровень смертности был отмечен в группе повышенного уровня глюкозы в крови через 2 часа после еды. В то же время снижение этого показателя всего лишь на 2 ммоль/л уменьшало риск смертельного исхода при СД на 20–30%. Аналогичное 12-летнее исследование, включившее 95 783 человека, выявило, что повышение уровня гликемии до 7,8% сопровождалось ростом риска ССЗ в 1,58 раза [5].

Показателем, отражающим среднесуточный уровень глюкозы плазмы, служит гликированный гемоглобин (НbА1с). Уровень HbA1c признан «золотым» стандартом в оценке гликемического статуса пациентов с диабетом. По результатам проспективного клинического исследования Heart Outcomes Prevention Evaluation, наблюдается взаимосвязь уровня НbA1c с относительным риском развития ССЗ у пациентов с СД2 [6]. В исследовании ADVANCE увеличение уровня HbA1c на 1% (начальный уровень HbA1c от 6,5%) почти в 2 раза повышало риск микрососудистых осложнений, а при исходном уровне HbA1c от 7% уже возрастал риск и макрососудистых заболеваний на 38%. В то же время снижение этого показателя на 1% нивелировало риск микрососудистых событий на 26%, а макрососудистых – на 22%, также произошло снижение сердечно-сосудистой и общей смертности на 25 и 22% соответственно [7].

Хорошо известны долгосрочные преимущества интенсивного гликемического контроля в отношении снижения риска осложнений и смертности, особенно когда он начинается сразу после диагностики у молодых пациентов без сопутствующих осложнений [8]. Однако интенсивность гликемического контроля не лишена рисков, таких как гипогликемия, увеличение массы тела, возможные сердечно-сосудистые осложнения и смертность среди пациентов с высоким риском. Эти риски могут частично определять выбор медикаментов, поэтому предпочтителен индивидуальный подбор терапии [9].

Эпизоды тяжелой гипогликемии у больных СД2 тесно ассоции...

А.Ф. Вербовой, А.В. Пашенцева, Н.И. Вербовая, О.В. Косарева