Клиническая Нефрология №5 / 2011
Новые возможности в лечении вторичного гиперпаратиреоза у больных на программном гемодиализе при комбинированной терапии цинакальцетом и малыми дозами активного метаболита витамина D
ГКБ им.С.П. Боткина, Москва
Цель. Оценить возможности лечения вторичного гиперпаратиоза (ВГПТ) у больных на гемодиализе, используя комбинированную терапию цинакальцетом и малыми дозами активного метаболита витамина D (альфакальцидолом).
Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 50 больных ВГПТ, получающих лечение гемодиализом. В исследование включены больные с уровнем иПТГ > 300 пг/мл и уровнем Са > 1,9 ммоль/л. Доза цинакальцета подбиралась в течение 3 месяцев, начиная с 30 мг/сут. При достижении уровня ПТГ менее 150 пг/мл и дозе цинакальцета 30 мг/сут переходили на прием препарата через день. На фоне приема цинакальцета больным назначался альфакальцидол в средней дозе 0,3 ± 0,2 мкг/сут. Доза альфакальцидола увеличивалась при снижени скорректированного Са < 2,1ммоль/л или при развитии симптомов гипокальциемии. Альфакальцидол отменялся при снижении ПТГ < 150 пг/мл. Сроки наблюдения за больными составили 12 месяцев.
Результаты. Среднее снижение уровня иПТГ у всех больных, достигших фазы оценки, составило 51,8 %, снизившись с уровня 748,8 ± 317,6 до уровня 387,9 ± 247,4 пг/мл (р < 0,001). Средняя концентрация Р снизилась к 12-му месяцу лечения на 16 % – с 2,24 ± 0,68 до 1,87 ± 0,6 (р < 0,01), средняя концентрация Са через 3 месяца лечения достоверно снизилась на 5,7 % – с 2,25 ± 0,25 до 2,12 ± 0,23 ммоль/л (р < 0,01), через 6 месяцев – на 6,2 % (р < 0,01). Наибольшее снижение уровня Са произошло в группе больных с исходно высоким уровнем Са (> 2,5ммоль/л) – на 18,5 %. В дальнейшем благодаря коррекции терапии уровень Са стал выше и достиг к 12 месяцам среднего показателя – 2,19 ± 0,2 ммоль/л (р < 0,05). Средний уровень Са × Р-произведения снизился за время лечения на 17,4 % – с 5,00 ± 1,48 до 4,13 ± 1,36 ммоль/л (р < 0,01).
Заключение. Комбинированное применение цинакальцета и низких доз альфакальцидола расширяет возможности для успешного лечения ВГПТ, позволяя лечить больных с гиперфосфатемией, гипер- и гипокальциемией.
Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) является частым осложнением хронической болезни почек (ХБП) и встречается более чем у половины больных на диализе [1]. ВГПТ характеризуется повышением концентрации паратгормона (ПТГ) в крови, нарушением костного и минерального обмена. Согласно клиническим рекомендациям NKF–KDOQITM (Инициатива по улучшению качества лечения заболеваний
почек Национального почечного фонда США), главной целью терапии является достижение целевых уровней основных показателей фосфорно-кальциевого обмена: уровня ПТГ – 150–300 пг/мл, скорректированного общего кальция (Са) – 2,1–2,37 ммоль/л, фосфора (Р) – 1,13–1,78 ммоль/л и каль-
ций-фосфорного произведения (Са × Р) – < 4,44 ммоль2/л2 [2]. В многочисленных клинических исследованиях показано, что среди больных, достигших целевых значений по уровням ПТГ, Са и Р, риск смерти оказывается значительно ниже [4–6].
Адекватный контроль за 4 основными биохимическими показателями костного и минерального обмена остается одной из наиболее сложных задач, решить которую удается только < 6 % больных, получающих диализ [7], при применении традиционной терапии, включающей диету с ограничением
Р, фосфатсвязывающие препараты (ФСП), препараты Са и стеролы витамина D. Кроме того, снижение потребления Р с диетой может приводить к ухудшению питательного статуса из-за ограничения потребления белка; применение Са и Са-содержащих ФСП способствует гиперкальциемии [8, 9];
использование безкальциевых ФСП нередко осложняется желудочно-кишечными расстройствами и может приводить к метаболическому ацидозу [10]; прием стеролов витамина D обусловливает гиперкальцемию и гиперфосфатемию за счет увеличения интестинального всасывания P и Ca, что в свою очередь ассоциируется с нарастающей кардиоваскулярной кальцификацией, повышением заболеваемости и смертности [3, 11–13].
Кальцимиметики являются новым альтернативным лекарственным средством лечения ВГПТ, взаимодействующим с кальций-чувствительными рецепторами (CaR), которые находятся на поверхности паратиреоидных клеток и регулируют секрецию ПТГ. Кальцимиметики I типа прямо активируют кальциевые рецепторы (препараты, содержащие ионы Ca2+ и Mg2+). Кальцимиметики II типа обусловливают положительную аллостерическую модуляцию паратиреоидных CaR, повышая их чувствительность к внеклеточному кальцию, вследствие чего секреция ПТГ подавляется [14, 15].
Кальцимиметик цинакальцет (Mimpara/Sensipar; Amgen Inc, USA) был одобрен для лечения ВПТГ у диализных больных в 2003 г. в США, в 2004-м – в Европе и в 2008 г. – в Российской Федерации. Проведенные широкомасштабные клинические исследования III фазы показали, что применение цинакальцета позволяет лучше, чем традиционная терапия, контролировать уровень ПТГ, Са и Р [16]. Одним из основных осложнений применения цинакальцета является возникновение гипокальциемии, ограничивающей его использование. С другой стороны, применение стеролов витамина D, снижающих уровень ПТГ иным путем, способствует повышению уровня Са и предотвращает гипокальциемию. С учетом вышеизложенного представляется целесообразным совместное применение этих препаратов для достижения рекомендованного уровня ПТГ, Са и Р. Мы представляем результаты комбинированной терапии (цинакальцетом в сочетании с альфакальцидолом) ВГПТ, полученные в одном диализном центре.
Материал и методы
Исследование проведено на базе городской клинической больницы им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы – в 12-м нефрологическом отделении перитонеального диализа и гемодиализа (ГД). Период наблюдения за больными составил 52 недели. В исследование были включены 50 больных терминальной почечной недостаточностью (ТПН), получавших ГД не менее 3 месяцев. Кроме этого условиями включения в исследование были наличие у больного повышенного уровня ПТГ > 300 пг/мл; концентрация скорректированного по альбумину Са не ниже 1,9 ммоль/л.
Критериями исключения считали наличие инфаркта миокарда или паратиреоидэктомии в предыдущие 3 месяца, нестабильное состояние больного в предшествующий месяц. Исследование соответствовало принципам Хельсинкской декларации.
Лечебный период состоял из двух фаз. В первую фазу в течение 3 месяцев проводили титрование дозы цинакальцета, начиная с дозы 30 мг/сут. В последующем дозу постепенно повышали, если уровень ПТГ оставался выше 300 пг/мл. Максимальная доза цинакальцета составила 90 мг/сут. Доза уменьшалась на 50 %, если уровень ПТГ снижался менее 150 пг/мл, причем при ежедневной дозе 30 мг/сут переходили на прием цинакальцета ч/з день. На фоне приема цинакальцета больным назначался альфакальцидол – преимущественно в дозе 0,2...
>>
