Новый метод дифференициальной диагностики урогенитального реактивного и псориатического артритов

В статье приводятся результаты исследования биоптатов очагов поражения 20 больных урогенитальным реактивным артритом (УРеА) II стадии и 40 больных распространенным псориазом и псориатическим артритом (ПсА). Результаты гистологического исследования свидетельствовали об отсутствии различий в картине воспаления при обоих заболеваниях, также не было отмечено существенных различий в отложениях иммуноглобулинов (Ig) различных классов и реакции прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) очагов поражения. Однако методом ПИФ при УРеА отложения IgG диффузного характера обнаруживались в сосочковом и сетчатом слоях дермы, а при ПсА депозиты IgG обнаруживались только в сосочковом слое. Сообщается также об исчезновении депозитов IgG в видимо здоровой коже после успешного лечения УРеА. Полученные данные о важной роли иммунных нарушений в патогенезе УРеА и ПсА, в частности о существенных различиях в характере отложений IgG в видимо здоровой коже этих пациентов, могут быть использованы в диагностике и дифференциальной диагностике УРеА и возможности использования этого метода для оценки эффективности лечения данного заболевания.

Введение

Урогенитальный реактривный артрит (РеА) – аутоиммунное заболевание, поражающее различные органы и системы, характеризующееся классической триадой, реже – тетрадой признаков: сочетанным поражением мочеполовых органов (в форме негонококкового – хламидийного – уретрита), суставов (по типу асимметричного серонегативного реактивного артрита), глаз, кожи и слизистых оболочек (псориазиформные высыпания, кератодермия, ксеротический, цирцинарный баланит, уранит, ониходистрофия), изменениями в сердечно-сосудистой системе, нервно-психической сфере [1–4].

УРеА, заболеваемость которым оценивается в 4,6–5,0 случаев на 100 тыс. населения [1], наряду с псориатическим артритом (ПсА) входит в группу серонегативных спондилоартритов, связанных с поражением подвздошно-крестцовых сочленений и позвоночника. Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – М02.

Патогенез

Патогенез связан с иммунным ответом на патогены урогенитального тракта и характеризуется выявлением в суставной жидкости больных Chlаmydia trachomatis [5], а наиболее ярким проявлением служит поражение опорно-двигательного аппарата. Заболевание может приводить к инвалидности и летальному исходу, включая персистирующие формы возбудителя [6]. Хламидии выявляются в соскобе со слизистой оболочки урогенитального тракта или конъюнктивы больных УРеА, в синовиальной жидкости и моноцитах периферической крови [7], но in vivo практически не культивируются.

УРеА возникает при генетической предрасположенности, может приобретать хроническое течение или рецидивировать, даже несмотря на элиминацию инфекционного агента [8]. Он развивается спустя дни или недели после инфекции урогенитального тракта и обусловлен ненормальной пролиферацией CD4+клеток, ведущей к нарушению эрадикации тригерных агентов и хронизации воспаления за счет нарушения баланса цитокинов Тh1 (интерферона-γ, фактора некроза опухоли-α) и Тh2 (интерлейкин-2 – ИЛ-2, -10)-типа [9]. В формировании аутоиммунных реакций при УРеА особая роль отводится перекрестному реагированию HLA-B27 с белком теплового шока (БТШ) C. trachomatis с молекулярной массой 60 кД (БТШ-60) [10].

Наиболее ярким проявлением УРеА, определяющим тяжесть и прогноз заболевания, считается поражение опорно-двигательного аппарата, прежде всего суставов [11–13].

Прогноз в острых случаях УРеА благоприятный. В затяжных и при хронической форме болезни возможны инвалидизация и летальные исходы, которые И.И. Ильин и Ю.Н. Ковалев (1985) наблюдали в 1,2%, R. Fox et al. (1979) – в 1,5%.

Таким образом, УРеА – это важная междисциплинарная проблема, в решении которой принимают участие ревматологи, дерматовенерологи, окулисты, педиатры.

Весьма важной проблемой УРеА остается его выявление. Особенно сложна дифференциальная диагностика УРеА и ПсА.

При клинико-рентгенологическом обследовании 58 больных УРеА и 50 – ПсА отмечено, что основными признаками суставного процесса при УРеА являются:

• острое начало;
• ограниченное число воспаленных суставов, преимущественно нижних конечностей;
• асимметричность поражения суставов и осевого скелета;
• вовлечение сухожильно-связочных структур;
• наличие внесуставных проявлений;
• возможность рецидивов;
• нередкая хронизация воспаления с локализацией в периферических суставах и позвоночнике;
• энтезопатии.

Эти признаки во многом сходны с таковыми при ПсА. Среди ярких проявлений ПсА мы выделили такие присущие УРеА признаки, как:

• асимметричный периферический артрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей;
• поражение позвоночника;
• поражение дистальных межфаланговых суставов;
• наличие дактилита;
• воспалительная боль в позвоночнике;
• асимметричный сакроилеит;
• энтезиты;
• отсутствие ревматоидного фактора;
• наличие костных пролифераций;
• оссификация краев сустава.

Особо следует подчеркнуть, что для дебюта УРеА характерна асимметрия поражения суставов нижних конечностей, которая сохраняется и при генерализации патологического процесса, но при этом меняется сторона поражения (симптом «лестницы»).

Что касается асимметричного сакроилеита, который при ПсА, по данным литературы, выявляется с частотой от 19 до 85% [16, 17], при УРеА – примерно у трети больных [18–20], то при II стадии УРеА он отмечается в 43% случаев и характеризуется различиями в степени тяжести патологического процесса. Так, мы чаще выявляли сочетание 1-й степени тяжести поражения, с одной стороны, и 2-й (или 2–3-й) степени, с другой. Кроме того, почти во всех случаях УРеА больные предъявляли жалобы на боли в крестце (42%) как проявление сакроилеита, тогда как при ПсА рентгенологические находки зачастую являлись первыми в обнаружении патологии илеосакральных сочленений.

Итак, отсутствие надежных клинических, рентгенологических критериев дифференциальной диагностики между ПсА и сопровождающимся псориазиформными или кера...

Ф.Н. Палеев, Ю.В. Молочкова, М.С. Петрова