Новый подход к послеродовой реабилитации пациенток с дисфункцией тазового дна

Цель исследования. Определение эффективности применения портативной электромиостимуляции мышц промежности и радиоволнового лифтинга тканей вульвы в рамках комбинированного метода профилактики и консервативной коррекции дисфункции тазового дна у пациенток в позднем послеродовом периоде. Материал и методы. В исследование были включены 34 пациентки репродуктивного периода с начальными проявлениями дисфункции тазового дна и клиническими формами пролапса гениталий не выше I степени по POP-Q. Основная группа – 18 человек, из них пролапс гениталий I степени (по POP-Q), был выявлен у 6 пациенток. Контрольная группа – 16 человек, у 5 пациенток наблюдалось опущение стенок влагалища I степени (по POP-Q). Методы исследования: сбор анамнеза для выявления факторов риска развития несостоятельности мышц промежности до и после родов; тщательный анализ жалоб; объективный осмотр, визуальный осмотр промежности с проведением функциональных тестов и перинеометрии, бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование, лабораторное исследование, трансвагинальное и трансперинеальное ультразвуковое исследование. Анкетирование пациенток осуществлялось с помощью опросников PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory), FSFI-19 (Female Sexual Function Index), PISQ-12 (Pelvic Organ Prolapse and Incontinence Sexual Function Questionnaire). На этапе позднего послеродового периода пациентки основной группы после предварительного обучения самостоятельно осуществляли тренировку мышц тазового дна с помощью портативного электромиостимулятора SensaTONE (Китай) с параллельным курсом радиоволнового лифтинга с помощью генератора радиоволнового 4,0 МГц Surgitron DF S5 (США) по технологии Pelleve. Результаты. У пациенток основной группы по сравнению с пациентками группы контроля по результатам анкетирования, перинеометрии и оценки силы сокращения мышц тазового дна по Оксфордской шкале было выявлено достоверное уменьшение симптомов дисфункции тазового дна (p<0,05) на фоне электромиостимуляции в сочетании с процедурами радиоволнового лифтинга области промежности. Изменения ультразвуковых параметров, наблюдаемые в ходе трансперинеального ультразвукового исследования в основной и контрольной группах через 3 месяца от начала реабилитационной программы, оказались статистически не значимыми. Заключение. Воздействие на ткани вульвы и промежности с помощью радиоволнового излучения определенного спектра на радиоволновом генераторе 4,0 Мгц Surgitron DF S5 по технологии Pelleve (США) в сочетании с портативной электромиостимуляцией мышц тазового дна, на наш взгляд, достаточно эффективно, так как является комбинированной методикой и оказывает воздействие на нескольких уровнях: вульва и ткани промежности, поперечно-полосатая мускулатура тазового дна.

Под дисфункцией тазового дна понимают комплекс нарушений функции связочного аппарата и мышц тазового дна, удерживающих органы малого таза в нормальном положении и обеспечивающих удержание мочи и кала [1]. Несостоятельность тазового дна составляет не менее 31,4% в популяции женщин репродуктивного возраста [2]. Симптомы данной патологии не специфичны и могут включать боль в нижних отделах живота, проблемы, связанные мочеиспусканием и дефекацией, расстройства в сексуальной сфере, рецидивирующие нарушения микробиоценоза [3–6].

Во многих иностранных источниках ранние формы пролапса отдельно выделяются в синдром влагалищной (вагинальной) релаксации [7]. При этом начальные стадии опущения стенок влагалища, зияние половой щели могут приводить к возникновению ряда сексуальных проблем, ослаблению ощущений во время полового акта. Это обусловлено тем, что после родов оргастическая манжетка менее выражена, сила и качество сокращений значительно снижены. Своевременно не устраненные разрывы мышц промежности после родовой травмы, либо перевязанные венозные сплетения гениталий нарушают полноценное кровенаполнение стенок влагалища во время коитуса, в результате чего затрудняется или становится невозможным формирование оргастической манжетки [8].

Наиболее частой причиной дисфункции тазового дна являются роды. Это могут быть одни роды, вполне нормальные, или роды крупным плодом, или повторные роды, или роды, в которых были разрывы или проводилось рассечение промежности с последующим ее восстановлением. Среди обследуемых по поводу пролапса тазовых органов подавляющее большинство пациенток (91–99,5%) перенесли роды через естественные родовые пути, зачастую не единственные, большинство из которых (56,4–72%) осложнились перинеальной травмой [9].

Согласно интегральной теории, пролапс тазовых органов и симптомы хронической тазовой боли и дисфункции мочевого пузыря и кишечника в основном вызваны слабостью пяти основных элементов, обеспечивающих удержание органов малого таза в физиологическом положении: пубоуретральной связки, сухожильного центра промежности, промежностного тела, крестцово-маточной и кардинальных связок [10]. Во время беременности за счет значительного увеличения матки и повышения внутрибрюшного давления происходит растяжение перечисленных связок и выраженное противодействие мышцам тазового дна. Непосредственно во время родов головка плода оказывает давление на мускулатуру тазового дна и родовые пути роженицы, что может приводить к их повреждению и формированию дефектов тазовой фасции. Это объясняет возникновение симптомов дисфункции тазового дна у женщин в послеродовом периоде. Таким образом, первые 6–8 недель после родов – наиболее уязвимый период в жизни женщины, когда претерпевший физиологические изменения мышечно-связочный аппарат органов малого таза, а также поперечно-полосатая мускулатура тазового дна не способны выполнять полноценную опорную функцию для соответствующих органов.

Существуют широкий арсенал послеродовых программ реабилитации функций тазового дна [11–13].

В настоящий момент активно изучается роль методов эстетической гинекологии, в частности радиоволнового воздействия на вульвовагинальную область и промежность [14, 15]. В иностранной литературе прослеживаются положительные тенденции в решении проблем удержания мочи и кала, нарушений в сексуальной сфере [16–18]. Однако симптомокомплекс дисфункции тазового дна развивается в результате многоуровневого поражения: разрывов тканей вульвы, промежности, повреждения нервно-сосудистых пучков, связочного и мышечно-фасциального аппарата мягких родовых путей; возможной травматизации смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка), перерастяжения тканей родового канала. С этих позиций, на наш взгляд, оправданно применение у данного контингента пациенток комбинированной программы реабилитации, включающей как наружное воздействие непосредственно на область вульвы и промежность с целью ускорения репаративных процессов, лифтинг-эффекта, устранения симптомов сексуальной дисфункции, так и укрепление мышц тазового дна.

Целью исследования стало определение эффективности применения портативной электромиостимуляции мышц промежности и радиоволнового лифтинга тканей вульвы в рамках комбинированного метода профилактики и консервативной коррекции дисфункции тазового дна у пациенток в позднем послеродовом периоде.

Материал и методы исследования

Всего в исследовании приняли участие 34 пациентки в позднем послеродовом периоде с жалобами на начальные проявления дисфункции тазового дна, с клиническими формами пролапса гениталий. Исследование проводилось на базе отделения гинекологии ГКБ им. Ф.И. Иноземцева. Возраст пациенток варьировал от 25 до 33 лет. Основная группа – 18 человек, из них пролапс гениталий I степени (по POP-Q) был выявлен у 6 пациенток. Контрольная группа – 16 человек, у 5 пациенток наблюдалось опущение стенок влагалища I степени (по POP-Q). Критериями включения были: желание пациентки участвовать в исследовании; проявл...

Доброхотова Ю.Э., Нагиева Т.С., Слободянюк Б.А.