Новый подход к терапии артериальной гипертензии: нефиксированные комбинации в одном блистере

Представлены целевые значения артериального давления, которые, согласно современным международным рекомендациям, должны достигаться при лечении артериальной гипертензии (АГ). Обсуждаются используемые в настоящее время подходы к лечению АГ, в частности преимущества комбинированной антигипертензивной терапии. Обосновывается целесообразность применения при АГ комбинации эналаприла с индапамидом в одном блистере (Энзикс, Энзикс Дуо, Энзикс Дуо форте). Приводятся результаты исследования ЭПИГРАФ-2, согласно которым нефиксированная комбинация эналаприла и индапамида в одном блистере эффективна и безопасна в лечении больных АГ I–II степени, обеспечивает нефропротективное действие и, вероятно, способствует уменьшению гипертрофии левого желудочка, улучшает качество жизни пациентов с АГ и характеризуется хорошей переносимостью. Кроме того, отмечены фармакоэкономические преимущества Энзикса перед произвольными комбинациями антигипертензивных препаратов.

Артериальная гипертензия (АГ) остается самым распространенным модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, принципиально определяющим величину сердечно-сосудистой смертности [1, 2] как в национальном, так и в мировом масштабе [3]. Необходимость снижения повышенного артериального давления (АД) опирается на огромную доказательную базу и на сегодняшний день не вызывает сомнений. Польза от снижения АД до целевых значений подтверждается как результатами проспективных клинических испытаний, так и реальным увеличением продолжительности жизни взрослого населения США и Западной Европы по мере улучшения популяционного контроля АГ. В частности, мета-анализ 61 проспективного и обсервационного исследования (1 млн пациентов, 12,7 млн пациенто-лет) показал, что снижение систолического АД (САД) всего на 2 мм рт. ст. обеспечивает снижение риска смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) на 7 %, а смерти от мозгового инсульта на 10 %, снижение же АД на 20/10 мм рт. ст. обеспечивает уменьшение сердечно-сосудистой смертности в 2 раза [4].

Целевые значения АД

Международные и национальные рекомендации [1, 5–7] едины во мнении относительно целевых значений АД, которых необходимо достигать при терапии АГ. Для большинства больных это менее 140 и 90 мм рт. ст., а для пациентов с сахарным диабетом (СД) и/или нарушениями функции почек целевой уровень АД ниже – менее 130 и 80 мм рт. ст. Необходимо отметить, что в последних Европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ круг лиц, у которых необходимо добиваться снижения АД ниже 130 и 80 мм рт. ст., существенно расширился. В эту группу наряду с больными СД и/или поражениями почек вошли пациенты с высоким и очень высоким уровнем сердечно-сосудистого риска, а также перенесшие инфаркт миокарда или мозговой инсульт [6, 7]. Пациенты с метаболическим синдромом (МС) также вошли в группу высокого риска соответственно, и у них требуется достижение пониженных значений целевого АД [6, 7]. Предполагается, что в дальнейшем целевые значения АД будут пересматриваться в сторону уменьшения, поскольку, как показало Фрамингемское исследование, даже уровни АД 130–139 и 85–89 мм рт. ст. обеспечивают двукратное увеличение риска сердечно-сосудистых событий по сравнению с таковым при уровне АД ниже 120 и 80 мм рт. ст. [8].

В России частота достижения целевого АД, по данным 2006 г., составляет 21,5 % [2]. Хотя за последние годы этот показатель возрастает, он по-прежнему ниже, чем в США (уже в 2000 г. составлял 34 %) [1] и большинстве европейских стран. Этим во многом объясняются высокий уровень сердечно-сосудистой смертности и низкая продолжительность жизни в нашей стране [2].

Наибольшие трудности представляет достижение низких цифр целевого АД (< 130 и 80 мм рт. ст.) у пациентов с высоким и очень высоким риском, в частности страдающих СД и/или поражением почек. Анализ 10 крупных рандомизированных испытаний антигипертензивной терапии, проведенный в 2002 г., показал, что у пациентов с СД целевой уровень диастолического АД (ДАД; < 85 мм рт. ст.) был достигнут лишь в трети исследований, а целевой уровень САД (< 130 мм рт. ст.) – ни в одном из 10 испытаний [9]. В испанском исследовании, проведенном в 47 клиниках, отмечено, что даже в специализированных гипертонических отделениях частота контроля АГ (целевое АД ниже 130 и 85 мм рт. ст.) у больных СД и хронической нефропатией не превышает 13 и 17 % соответственно, более чем в 3 раза уступая показателям контроля АД (47 %) у лиц без диабета и нефропатии. Более низкие цифры ДАД (< 80 мм рт. ст.) достигаются еще реже – в 10 и 12 % случаев соответственно [10]. Результаты отечественного исследования РОСА также показали, что частота контроля АГ у больных СД практически в 3 раза ниже, чем у больных без диабета, причем это соотношение сохранялось в группе как активной ступенчатой терапии, так и произвольного лечения [11]. Расширение показаний для снижения АД ниже 130 и 80 мм рт. ст. в последних Европейских рекомендациях делает эту проблему еще более актуальной.

Другой проблемной группой могут быть пожилые больные с изолированной систолической АГ (ИСАГ), поскольку известно, что добиться нормализации САД значительно труднее, чем ДАД. По данным американского популяционного исследования NHANES III, достижение целевого уровня ДАД зарегистрировано у 73 % больных АГ, тогда как САД – лишь у 34 % [12], что требует использования более агрессивных подходов к лечению.

В чем же причины низкой частоты достижения целевого АД? Они многочисленны и разнообразны, однако значение правильной стратегии лечения АГ и тактики назначения конкретных антигипертензивных препаратов трудно переоценить. Это прежде всего касается выбора между монотерапией и комбинированной терапией АГ. Не менее важной является и проблема приверженности пациентов к лечению.

Проблема выбора антигипертензивной терапии

На сегодняшний день не вызывает сомнений тот факт, что монотерапия может быть эффективной не более чем у половины больных с АГ I степени. При более тяжелой АГ эффективность монотерапии прогрессивно снижаетcя.

Результаты множества проспективных клинических испытаний антигипертензивной терапии убедительно показывают, что в подавляющем большинстве случаев невозможно достичь целевых значений АД с помощью монотерапии. В частности, в исследовании HOT на момент включения в исследование 59 % пациентов получали монотерапию, тогда как через 3,2 года единственный антигипертензивный препарат принимали лишь 32 % пациентов. При этом отмечалась четкая зависимость между величиной целевого ДАД и частотой комбинированной терапии. Для достижения ДАД < 90 мм рт. ст. комбинированная терапия потребовалась в 63 % случаев, ДАД < 85 мм рт. ст. – в 68 %, а для ДАД < 80 мм рт. ст. – в 74 % (причем среднее ДАД в этой группе составило 81 мм рт. ст., т. е. цель так и не была достигнута) [13]. Частота назначения двух и более антигипертензивных препаратов в других исследованиях также оказалась велика: в исследовании SHEP – 45,0 %, MAPHY – 48,5 %, ALLHAT – 62,0 %, STOP-Hypertension – 66,0 %, IPPPSH – 70,0 %, INVEST – 84,0 %, LIFE – 92,0 %, COOPE – 93,0 %, а в исследовании VA комбинация потребовалась всем пациентам.

Достижение более низких значений целевого АД у больных СД и с поражением почек с помощью монотерапии вообще представляется почти нереальным. Мета-анализ 5 исследований (UKPDS, HOT, ABCD, MDRD, AASK) у пациентов с СД, почечной недостаточностью или обеими патологиями показал, что количество необходимых антигипертензивных препаратов колеблется между 2,5 и 3,7 [14]. В исследовании IDNT, включавшем наиболее тяжелую категорию пациентов – больных СД с хронической почечной недостаточностью, достичь целевого уровня АД удалось только при назначении комбинации четырех антигипертензивных препаратов различных групп [15]. При этом необходимо заметить, что даже достижение сравнительно высокого уровня АД в исследовании UKPDS (< 150 и 85 мм рт. ст.) потребовало 3 и более антигипертензивных средств у 29 % пациентов [16].

Важен и тот факт, что в описанных исследованиях применялись самые различные группы антигипертензивных препаратов, включая т. н. новые – антагонисты кальция (АК), ингибиторы АПФ (ИАПФ), блока...

>!-->

Подзолков В.И., Осадчий К.К.