Нозокомиальная пневмония в условиях многопрофильного стационара: результаты ретроспективного исследования

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/epidem.2018.3.28-34

21.09.2018
172

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Цель исследования. Оценка частоты встречаемости, факторов риска развития и неблагоприятного исхода нозокомиальной пневмонии (НП) и распространенности резистентных возбудителей.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезней 700 пациентов в хирургических и терапевтических отделениях стационара за 2014–2015 гг. Анализировали клинические факторы, особенности оперативного вмешательства, риск развития неблагоприятного исхода, микробиологические результаты. Статистический анализ проводили с использованием языка R 3.3.2.
Результаты. Частота развития НП составила 17,1% (n = 120). На неблагоприятный исход достоверно влияли: наличие онкологических заболеваний (53%; p = 0,003), трахеостомия (60%; p = 6,9e–11), длительность искусственной вентиляции легких (p = 4,9e–08). На прогноз не влиял индекс массы тела (27,0 ± 4,7 vs 26,8 ± 5,7; p = 0,88). Преобладала грамотрицательная флора: Ac. baumannii Carb+ 15 (31,3%), Klebsiella рneumoniae ESBL+ 12 (25,0%), Klebsiella pneumoniaе Carb+ 6 (12,5%), Pseudomonas аeruginosa Carb+ 10 (20,8%).
Заключение. Наибольшая частота развития НП отмечена в отделениях онкологического и кардиохирургического профиля, факторами риска неблагоприятного исхода являются онкологические заболевания и длительность искусственной вентиляции легких.

По данным Роспотребнадзора, в Российской Федерации сохраняется стабильно высокий уровень инфекционных заболеваний, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП): за последние 10 лет регистрируется около 24 000–26 000 случаев в год или около 0,8 на 1000 госпитализаций1.

К ИСМП принято относить нозокомиальную пневмонию (НП), катетер-ассоциированные инфекции, в том числе инфекции кровотока и мочевых путей, постинъекционные инфильтраты – абсцессы и инфекции в области хирургического вмешательства и др., среди которых НП является наиболее частым инфекционным осложнением, ухудшающим прогноз и требующим дополнительных материальных затрат [1]. Диагноз НП устанавливают в соответствии с российскими и международными рекомендациями [2, 3]. Все случаи НП необходимо регистрировать2,3.

НП ассоциируется с высоким риском неблагоприятного исхода, особенно при развития заболевания на фоне продленной (более 48 ч) искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Согласно данным мета-анализа, проведенного W.G. Melsen и соавт. [3], смертность среди больных с ИВЛ-ассоциированной НП (НПивл) составляет 7–30 %, при этом более высокий риск отмечен у пациентов хирургического профиля и больных, находившихся при поступлении в среднетяжелом состоянии.

Другим фактором риска при развитии НПивл является длительное пребывание больного в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [3]. У таких больных увеличивается вероятность развития инфекций различной локализации, обусловленных полирезистентными штаммами грамотрицательных патогенов, таких как Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia и Кlebsiella pneumoniae, а также грамположительных – метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (MRSA) [4 5]. В частности, у больных с НПивл в ОРИТ увеличивается частота встречаемости штаммов с резистентностью к цефалоспоринам III–IV поколения, фторхинолонам и карбапенемам [6–7].

Проблема выбора антибактериальной терапии (АБТ) становится все более значимой в условиях появления полирезистентных микроорганизмов и отсутствия новых антибактериальных препаратов (АБП) [8].

При НП выбор тактики АБТ зависит от сроков ее развития: при ранней НП, развивающейся в течение первых 4 дней от момента госпитализации, назначают традиционно используемые АБП, так как для этого периода характерны возбудители с хорошей чувствительностью к препаратам первого выбора. В случае развития поздней НП (более 4 дней от момента госпитализации) увеличивается риск инфицирования полирезистентными бактериями, что требует эмпирической АБТ с учетом локального микробиологического мониторинга [9].

В условиях роста поли- и панрезистентности бактерий для повышения эффективности АБТ следует проводить стратификацию риска полирезистентных инфекций с учетом анамнеза и особенностей предшествующей АБТ [3, 10].

Применять АБП нужно с учетом их фармакокинетических и фармакодинамических параметров, таких как продленная инфузия антисинегнойных бета-лактамов, однократное введение суточной дозы аминогликозидов, мониторирование остаточных и пиковых концентраций аминогликозидов и ванкомицина с последующим расчетом режима дозирования. Большое внимание уделяется ингаляционному пути введения антимикробных препаратов, который рассматривается как перспективный вариант, поскольку, с одной стороны, позволяет увеличивать концентрацию препарата в нижних дыхательных путях, с другой – характеризуется более низким ри...

Список литературы

1. Bassetti M., Welte T., Wunderink R.G. Treatment of Gram-negative pneumonia in the critical care setting: is the beta-lactam antibiotic backbone broken beyond repair? Crit. Care. 2016; 20(1): 2–9.

2. Чучалин А.Г., Гельфанд Б.Р., ред. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Национальные рекомендации. М., 2009; 100–42. URL: http://www.antibiotic.ru/ cmac/pdf/11_2_100.pdf

3. Melsen W.G., Rovers M.M., Koeman M., Bonten M.J.M: Estimating the attributable mortalityof ventilator- ssociated pneumonia from randomized prevention studies. Crit. Care Med. 2011; 39(12): 2736–42.

4. Micek S.T., Welch E.C., Khan J., Pervez M., Doherty J.A., Reichley R.M. Resistance to empiric antimicrobial treatment predicts outcome in severe sepsis associated with gram-negative bacteremia. J. Hosp. Med. 2011; 6(7): 405–10.

5. Venier A.G., Gruson D, Lavigne T, Jarno P, L’hériteau F, Coignard B, Savey A. et al. Identifying new risk factors for Pseudomonas aeruginosa pneumonia in intensive care units: experience of the French national surveillance, REA-RAISIN. J. Hosp. Infect. 2011; 79(1): 44–8. DOI: 10.1016/j.jhin.2011.05.007

6. Apisarnthanarak A., Warren D.K., Fraser V.J. The long-term outcome of a multifaceted intervention to reduce ventilator-associated pneumonia: Can zero really be achieved? Am. J. Infect. Control. 2011; 39(7): 613–4.

7. İstemi Han Celik authorSerife S.O. Outcome of ventilator-associated pneumonia due to multidrug-resistant Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa treated with aerosolized colistin in neonates: a retrospective chart review. Eur. J. Pediatr. 2012. Т. 171(2). С. :311–6.

8. Kollef M.H., Hamilton C.W., Ernst F.R. Economic impact of ventilator-associated pneumonia in a large matched cohort. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2012; 33(3): 250–6.

9. Гельфанд Б.Р. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации. 2-е изд, перераб. и доп. М.: МИА, 2016; 14–6.

10. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Яковлев С. Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России. Российские национальные рекомендации. М., 2012. URL: https://www.twirpx.com/file/1216327/

11. Forel J.-M., Voillet F., Pulina D., Gacouin A., Perrin G., Barrau K. et al. Ventilator-associated pneumonia and ICU mortality in severe ARDS patients ventilated according to a lung-protective strategy. Crit. Care 2012; 16(2): R65.

12. Kalil A.C., Metersky M.L., Klompas M., Muscedere J., Sweeney D.A. et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin. Infect. Dis. 2016; 63(5): e61–е111.

13. American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 171: 388–416.

14. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury Kidney Int. Suppl. 2012; 2(1): 1–138.

15. Sopena N., Sabrià M. Multicenter study of hospital-acquired pneumonia in non-ICU patients. Chest 2005; 127(1): 213–9.

Для цитирования: Чукина М.А., Лукина М.В., Царев И.Л., Андрущишина Т.Б., Морозова Т.Е. Нозокомиальная пневмония в условиях многопрофильного стационара: результаты ретроспективного исследования. Эпидемиол. инфекц. болезни. Актуал. вопр. 2018; (3): 28–34

Об авторах / Для корреспонденции

Для корреспонденции:
Чукина Мария Александровна – аспирант кафедры клинической фармакологии и внутренних болезней ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)
Адрес: 119435, Москва, Большая Пироговская ул., д. 6, стр. 1
E-mail: machukina@gmail.com
ORCID: http://orcid.org/0000-0001-5968-3297
Сведения об авторах:
Лукина Мария Владимировна – ассистент кафедры клинической фармакологии и внутренних болезней ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет); е-mail: Mari-luk2010@yandex.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0032-2651
Царев Иван Леонидович – ординатор кафедры клинической фармакологии и внутренних болезней ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет); е-mail: mudravr@gmail.com; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8381-9019
Андрущишина Татьяна Борисовна – к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии и внутренних болезней ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет); е-mail: tbraeva@gmail.com; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7940-4443
Морозова Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии и внутренних болезней ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет); е-mail: temorozova @gmail.com; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3748-8180

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь