Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы №3 / 2018
Нозокомиальная пневмония в условиях многопрофильного стационара: результаты ретроспективного исследования
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Цель исследования. Оценка частоты встречаемости, факторов риска развития и неблагоприятного исхода нозокомиальной пневмонии (НП) и распространенности резистентных возбудителей.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезней 700 пациентов в хирургических и терапевтических отделениях стационара за 2014–2015 гг. Анализировали клинические факторы, особенности оперативного вмешательства, риск развития неблагоприятного исхода, микробиологические результаты. Статистический анализ проводили с использованием языка R 3.3.2.
Результаты. Частота развития НП составила 17,1% (n = 120). На неблагоприятный исход достоверно влияли: наличие онкологических заболеваний (53%; p = 0,003), трахеостомия (60%; p = 6,9e–11), длительность искусственной вентиляции легких (p = 4,9e–08). На прогноз не влиял индекс массы тела (27,0 ± 4,7 vs 26,8 ± 5,7; p = 0,88). Преобладала грамотрицательная флора: Ac. baumannii Carb+ 15 (31,3%), Klebsiella рneumoniae ESBL+ 12 (25,0%), Klebsiella pneumoniaе Carb+ 6 (12,5%), Pseudomonas аeruginosa Carb+ 10 (20,8%).
Заключение. Наибольшая частота развития НП отмечена в отделениях онкологического и кардиохирургического профиля, факторами риска неблагоприятного исхода являются онкологические заболевания и длительность искусственной вентиляции легких.
По данным Роспотребнадзора, в Российской Федерации сохраняется стабильно высокий уровень инфекционных заболеваний, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП): за последние 10 лет регистрируется около 24 000–26 000 случаев в год или около 0,8 на 1000 госпитализаций1.
К ИСМП принято относить нозокомиальную пневмонию (НП), катетер-ассоциированные инфекции, в том числе инфекции кровотока и мочевых путей, постинъекционные инфильтраты – абсцессы и инфекции в области хирургического вмешательства и др., среди которых НП является наиболее частым инфекционным осложнением, ухудшающим прогноз и требующим дополнительных материальных затрат [1]. Диагноз НП устанавливают в соответствии с российскими и международными рекомендациями [2, 3]. Все случаи НП необходимо регистрировать2,3.
НП ассоциируется с высоким риском неблагоприятного исхода, особенно при развития заболевания на фоне продленной (более 48 ч) искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Согласно данным мета-анализа, проведенного W.G. Melsen и соавт. [3], смертность среди больных с ИВЛ-ассоциированной НП (НПивл) составляет 7–30 %, при этом более высокий риск отмечен у пациентов хирургического профиля и больных, находившихся при поступлении в среднетяжелом состоянии.
Другим фактором риска при развитии НПивл является длительное пребывание больного в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [3]. У таких больных увеличивается вероятность развития инфекций различной локализации, обусловленных полирезистентными штаммами грамотрицательных патогенов, таких как Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia и Кlebsiella pneumoniae, а также грамположительных – метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (MRSA) [4 5]. В частности, у больных с НПивл в ОРИТ увеличивается частота встречаемости штаммов с резистентностью к цефалоспоринам III–IV поколения, фторхинолонам и карбапенемам [6–7].
Проблема выбора антибактериальной терапии (АБТ) становится все более значимой в условиях появления полирезистентных микроорганизмов и отсутствия новых антибактериальных препаратов (АБП) [8].
При НП выбор тактики АБТ зависит от сроков ее развития: при ранней НП, развивающейся в течение первых 4 дней от момента госпитализации, назначают традиционно используемые АБП, так как для этого периода характерны возбудители с хорошей чувствительностью к препаратам первого выбора. В случае развития поздней НП (более 4 дней от момента госпитализации) увеличивается риск инфицирования полирезистентными бактериями, что требует эмпирической АБТ с учетом локального микробиологического мониторинга [9].
В условиях роста поли- и панрезистентности бактерий для повышения эффективности АБТ следует проводить стратификацию риска полирезистентных инфекций с учетом анамнеза и особенностей предшествующей АБТ [3, 10].
Применять АБП нужно с учетом их фармакокинетических и фармакодинамических параметров, таких как продленная инфузия антисинегнойных бета-лактамов, однократное введение суточной дозы аминогликозидов, мониторирование остаточных и пиковых концентраций аминогликозидов и ванкомицина с последующим расчетом режима дозирования. Большое внимание уделяется ингаляционному пути введения антимикробных препаратов, который рассматривается как перспективный вариант, поскольку, с одной стороны, позволяет увеличивать концентрацию препарата в нижних дыхательных путях, с другой – характеризуется более низким ри...
