Нозокомиальные инфекции и принципы их лечения

Под нозокомиальными (от латинского «nosocomium» — больница и греческого «nosokomeo» — ухаживать за больным) инфекциями понимают любое клинически определяемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента при обращении в больницу за медицинской помощью или при пребывании в ней, а также любое инфекционное заболевание, которое развивается у сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении [1]. К нозокомиальным относят инфекции, которые не находились в инкубационном периоде и не проявлялись клинически в момент поступления пациента в больницу, и развились не ранее, чем через 48 часов после госпитализации, а также инфекции, возникшие вследствие предшествовавшей госпитализации [2].

Нозокомиальные инфекции являются важным факторам заболеваемости и смертности. Они приводят к удлинению продолжительности госпитализации и дополнительным расходам на лечение. Так, в США в 1995 г. стоимость лечения нозокомиальных инфекций составила $ 4,5 млрд., они стали непосредственной или косвенной причиной 88 тыс. смертей [3]. В Великобритании нозокомиальные инфекции ежегодно вызывают 5 тыс. смертей и дополнительно способствуют 15 тыс. летальным исходам [4].

Эпидемиология нозокомиальных инфекций

В 90 % случаев нозокомиальные инфекции вызывают бактерии, значительно реже — вирусы, грибы или простейшие [5]. Наряду с облигатными патогенами, возбудителями нозокомиальных инфекций являются и обладающие сравнительно невысокой патогенностью оппортунистические микроорганизмы, особенно у больных с тяжелым течением основного и/или сопутствующих заболеваний [6]. Так, в связи с распространением ВИЧ-инфекции за последнее десятилетие выросла этиологическая роль грибов, Mycobac-terium tuberculosis и Mycobacterium avium, вируса простого герпеса [3, 5]. Интенсивное применение антибиотиков с широким спектром активности привело к росту инфекций мочевыводящих путей, вызванных Candida spp. Нозокомиальные грибковые инфекции также относительно часто развиваются у больных, перенесших тяжелые хирургические вмешательства, особенно трансплантацию органов, и получающих химиотерапевтические средства для лечения онкологических заболеваний.

Крупные исследования в США и Европе показали, что за последние два десятилетия произошли изменения в частоте, локализации, и распределении этиологических факторов нозокомиальных инфекций [7–9]. Появление новых возбудителей оппортунистических инфекций привело к возникновению новых проблем антибиотикорезистентности.

В начале 70-х гг. прошлого века, по данным исследования SENIC (Study of Efficacy of Nosocomial Infection Control), первое место среди нозокомиальных инфекций занимали инфекции мочевыводящих путей (42 %) и хирургическая раневая инфекция (24 %) [6]. Инфекции дыхательных путей составляли примерно 11 %.

В начале 90-х гг. частота нозокомиальной пневмонии увеличилась до 15–17 %, в 1995 г. превысила 30 %, а в последних европейских исследованиях были получены ещё более высокие цифры — 46,9 % [7–10]. Таким образом, нозокомиальная пневмония выходит в Европе на первое по частоте место среди всех нозокомиальных инфекций.

Напротив, частота инфекций мочевыводящих путей снизилась в 90-х гг., по-видимому, за счет улучшения мониторинга и профилактики, а также более тщательного ухода за уретральными катетерами [11]. Однако до сих пор инфекции мочевыводящих путей занимают, наряду с пневмониями, ведущее место среди нозокомиальных инфекций и являются источником тяжелой вторичной бактериемии. Например, в США они составляют около 40 % всех нозокомиальных инфекций и ежегодно приводят к 7500 летальным исходам [11].

За последние 15–20 лет отмечается рост частоты ангиогенных инфекций [12]. В частности, в США частота первичной и вторичной бактериемии увеличилась за период с 1979 по 1987 гг. в 2,4 раза [13]. В зависимости от размеров лечебного учреждения, контингента больных и длительности пребывания в стационаре она составляет 1,3–14,5 на 1000 госпитализированных больных [14].

Рост вторичной бактериемии связывают с широким применением инвазивных процедур, противоопухолевой химиотерапии и иммунотерапии, способствующих развитию сепсиса и септического шока [7]. Однако наиболее часто вторичная бактериемия развивается у больных с нозокомиальной пневмонией. Частота первичной бактериемии остается относительно стабильной и находится на уровне 15 % [7–9].

Бактериемия, наряду с пневмонией, относится к наиболее тяжелым нозокомиальным инфекциям, часто приводящим к летальным исходам, причем за последние 40 лет отмечен экспоненциальный рост частоты летальных исходов вследствие бактериемии [16].

К числу распространенных нозокомиальных инфекций относится также раневая инфекция. Так, по данным многоцентрового исследования, включавшего 231 больницу в США, в период с октября 1986 по апрель 1996 гг. раневая инфекция занимала второе место среди всех микробиологически подтвержденных нозокомиа...

!-->

Ю.Б. Белоусов, Е.А. Ушкалова