Нужно ли лечить артериальную гипертензию 1 степени?

10.03.2016
807

1 Оренбургское региональное отделение Фонда социального страхования РФ, отдел страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, г. Оренбург; 2 НИУ «Высшая школа экономики», Центр политики в сфере здравоохранения, г. Москва

Ранняя диагностика артериальной гипертензии (АГ) приводит к тому, что большинство пациентов, которым назначается антигипертензивная терапия (АГТ), имеют АГ 1 степени (АГ1). Накопленные научные доказательства эффективности и безопасности АГТ при АГ1 недостаточны для проведения активной терапии, вызывают сомнения в благоприятном балансе пользы и вреда АГТ. Разработка российских национальных рекомендаций нового поколения по ведению больных с АГ применительно к АГ1 должна учитывать как совокупность научных доказательств, так и перспективу национального лекарственного обеспечения. Наилучшим образом это может быть сделано уточнением методики диагностики АГ1 и рекомендациями не начинать лекарственную АГТ при низком сердечно-сосудистом риске.

Из десяти основных факторов риска, влияющих на уровень смертности в России, наибольший вклад (35,5%) принадлежит артериальной гипертензии (АГ). Она же лидирует среди факторов, вызывающих наибольшее количество потерянных лет жизни вследствие нетрудоспособности и преждевременной смертности (DALY), уступая в нашей стране лишь алкоголю (16,3 и 16,5% соответственно) [1]. Эта оценка основана на распространенности АГ и на предположении о полном устранении избыточной смертности при устранении АГ.

С 2003 г. по 2014 г. в России наблюдалось снижение смертности, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Предполагается, что за период с 2003 г. по 2006 г. это снижение было на 60% обусловлено уменьшением выраженности факторов риска и лишь на 30% – медицинскими мерами [2]. Среди факторов риска, повлиявших на это снижение, основной вклад (47,6%) принадлежит снижению среднего популяционного артериального давления (АД), но при этом не ясно, какую роль в этом сыграли лечебные мероприятия. Не исключено, что их влияние было очень незначительным. Основание для такого предположения дает тот факт, что в 4 российских популяциях проекта Всемирной организации здравоохранения MONICA в период с 1979 г. по 1997 г. размеры снижения АД в группах вмешательства и контроля практически не различались [2].

Общепринятое ныне массовое выявление АГ и назначение лечения при АГ приводит к тому, что большинство людей, получающих немедикаментозную или медикаментозную антигипертензивную терапию (АГТ), имеют АГ 1 степени (АГ1). Несмотря на то что классификации АГ в разных странах и профессиональных сообществах различаются, легкая АГ, или АГ1, определяется везде одинаково – это АГ при давлении ниже 150/90 мм рт. ст. [3–5]. Общая закономерность зависимости эффектов терапии от тяжести болезни состоит в том, что лица с легким течением болезни получают минимальную пользу от лечения, но имеют частоту побочных эффектов примерно такую же, как лица с тяжелым течением болезни [6]. Поэтому терапия у лиц с АГ1 может давать наихудшее соотношение желательных и нежелательных эффектов.

Эти факты требуют обратиться к очень важному, но мало обсуждаемому вопросу – нужно ли назначать медикаментозную АГТ всем больным с АГ1? В международном экспертном сообществе этот вопрос признается открытым и нуждающимся в дальнейшем изучении [3]. Окончательного ответа на этот вопрос в настоящее время нет, и вряд ли можно рассчитывать на твердый ответ в ближайшие годы. Однако неопределенность с эффективностью медикаментозной терапии при АГ1 может транслироваться не только в огромное количество случаев необоснованного лечения и связанные с этим экономические потери, но и во вред, обусловленный побочными эффектами лекарственной терапии и психической травмой пациентов. Прояснение ситуации необходимо и для организации здравоохранения, в частности для выбора приоритетов в лекарственном обеспечении населения.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведен обзор доказательной базы по ведению пациентов с АГ1, основанный на систематическом анализе литературы, отраженной в MEDLINE за 2000–2014 гг. Также проанализированы международные и отдельные национальные клинические рекомендации (КР), отраженные в базе данных guidelines.gov, и ключевые исследования, на которые они опираются. Мы в основном исключили из рассмотрения результаты исследований эффективности и безопасности АГТ у пациентов с сопутствующими заболеваниями, например диабетом, поскольку в таких группах пациентов риск осложнений АГ и эффективность и безопасность АГТ представляется существенно иной, чем у пациентов с неосложненной АГ1. Не рассматривали мы и немедикаментозные вмешательства, которые, во-первых, менее дискутабельны применительно к ведению лиц с АГ1 и, во-вторых, имеют более привлекательное соотношение вреда и пользы.

МАСШТАБ ПРОБЛЕМЫ

Масштабы проблемы в России можно представить, исходя из данных об эпидемиологии АГ. Ее распространенность среди взрослого населения в 2009 г. составила 40,8% (у мужчин 36,6%, у женщин 42,9%), из них около 70% получают антигипертензивные препараты (АГП) [4], т.е. около 46 млн человек имеют АГ и около 32 млн принимают АГП.

Доля больных с АГ1 в общем числе пациентов с АГ – 70–75% [7, 8], и, следовательно, количество больных, получающих лечение с неясным соотношением пользы и вреда, может составлять от 22 до 24 млн человек. Побочные эффекты АГТ, которые встречаются довольно часто, при их наиболее серьезных проявлениях приводят к прекращению лечения примерно у 10% пациентов [9].

ОБСЕРВАЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наличие независимой, непрерывной и постоянной связи между АД и риском развития ишемической болезни сердца (ИБС), мозгового инсульта, почечной недостаточности и хронической сердечной недостаточности доказано большим числом обсервационных исследований, в том числе высококачественных когортных исследований с длительным отслеживанием участников [3].

Первое такое исследование было проведено еще в 1930-х гг. американскими страховыми компаниями с...

Список литературы

  1. World Bank, Dying too young: addressing premature mortality and ill health due to non-communicable diseases and injuries in the Russian Federation, 2005.
  2. Бойцов С.А. Механизмы снижения смертности от ишемической болезни сердца в разных странах мира. Профилактическая медицина. 2013;16(5):9–19.
  3. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redón J., Zanchetti A., Böhm M., Christiaens T., Cifkova R., De Backer G., Dominiczak A., Galderisi M., Grobbee D.E., Jaarsma T., Kirchhof P., Kjeldsen S.E., Laurent S., Manolis A.J., Nilsson P.M., Ruilope L.M., Schmieder R.E., Sirnes P.A., Sleight P., Viigimaa M., Waeber B., Zannad F.; Task Force Members. 2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J. Hypertens. 2013;31(10):1925–38.
  4. Российские рекомендации (4-й пересмотр). Секция артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. М., 2010.
  5. National Clinical Guideline Centre (UK). Hypertension: The Clinical Management of Primary Hypertension in Adults: Update of Clinical Guidelines 18 and 34
  6. Lubsen J., Tijssen J.G. Large trials with simple protocols: indications and contraindications. Control. Clin. Trials. 1989;10(4 Suppl):151S–160S.
  7. Kopelman R.I., Dzau V.J. Trends in the therapy for mild hypertension. A word of caution. Arch. Intern. Med. 1985;145(1):47–9.
  8. Тимофеева Т.Н., Шальнова С.А., Константинов В.В., Иванов В.М., Капустина А.В., Баланова Ю.А., Лельчук И.Н., Деев А.Д. Распространенность факторов, влияющих на прогноз больных артериальной гипертонией, и оценка общего сердечно-сосудистого риска. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005; 6(1): 15–24.
  9. Diao D., Wright J.M., Cundiff D.K., Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane database. Syst. Rev. 2012;8:CD006742.
  10. Society of Actuaries. Blood Pressure Study 1939. New York, NY: Society of actuaries and association of life insurance medical directors; 1940.
  11. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N., Peto R., Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360(9349):1903–13.
  12. Perry Jr H.M., Goldman A.I., Lavin M.A., et al. Evaluation of drug treatment in mild hypertension: VA-NHLBI feasibility trial. Plan and preliminary results of a two-year feasibility trial for a multicenter intervention study to evaluate the benefits versus the disadvantages of treating mild hypertension. Ann. N. Y. Acad. Sci. 1978; 304:267–92.
  13. HelgelandA.Treatmentofmildhypertension:afiveyearcontrolleddrugtrial.TheOslostudy.Am.J.Med. 1980;69(5):725–32.
  14. The effect of treatment on mortality in “mild” hypertension: results of the hypertension detection and follow-up program. N. Engl. J. Med. 1982;307(16):976–80.
  15. The Australian therapeutic trial in mild hypertension. Report by the Management Committee. Lancet. 1980;1(8181):1261–7.
  16. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. Medical Research Council Working Party. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed). 1985;291(6488):97–104.
  17. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265(24):3255–64.
  18. Kostis J.B., Davis B.R., Cutler J., Grimm R.H., Berge K.G., Cohen J.D., Lacy C.R., Perry H.M., Blaufox M.D., Wassertheil-Smoller S., Black H.R., Schron E., Berkson D.M., Curb J.D., Smith W.M.,· McDonald R., Applegate W.B. Prevention of heart failure by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1997;278(3):212–6.
  19. Neaton J.D., Grimm R.H., Prineas R.J., Stamler J., Grandits G.A., Elmer P.J., Cutler J.A., Flack J.M., Schoenberger J.A., McDonald R. Treatment of mild hypertension study. Final results. Treatment of mild hypertension study research group. JAMA. 1993; 270(6):713–24.
  20. Liu L., Zhang Y., Liu G., Li W., Zhang X., Zanchetti A. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J. Hypertens. 2005;23(12):2157–72.
  21. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A., Cifkova R., Fagard R., Germano G., et al. Grassi G., Heagerty A.M., Kjeldsen S.E., Laurent S., Narkiewicz K., Ruilope L., Rynkiewicz A., Schmieder R.E., Boudier H.A., Zanchetti A., Vahanian A., Camm J., De Caterina R., Dean V., Dickstein K., Filippatos G., Funck-Brentano C., Hellemans I., Kristensen S.D., McGregor K., Sechtem U., Silber S., Tendera M., Widimsky P., Zamorano J.L., Erdine S., Kiowski W., Agabiti-Rosei E., Ambrosioni E., Lindholm L.H., Viigimaa M., Adamopoulos S., Agabiti-Rosei E., Ambrosioni E., Bertomeu V., Clement D., Erdine S., Farsang C., Gaita D., Lip G., Mallion J.M., Manolis A.J., Nilsson P.M., O’Brien E., Ponikowski P., Redon J., Ruschitzka F., Tamargo J., van Zwieten P., Waeber B., Williams B; Management of arterial hypertension of the European society of hypertension; European society of cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task force for the management of arterial hypertension of the European society of hypertension (ESH) and of the European society of cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2007;28(12):1462–536.
  22. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E., Ambrosioni E., Burnier M., Caulfield M.J., Cifkova R., Clément D., Coca A., Dominiczak A., Erdine S., Fagard R., Farsang C., Grassi G., Haller H., Heagerty A., Kjeldsen S.E., Kiowski W., Mallion J.M., Manolis A., Narkiewicz K., Nilsson P., Olsen M.H., Rahn K.H., Redon J., Rodicio J., Ruilope L., Schmieder R.E., Struijker-Boudier H.A., Van Zwieten P.A., Viigimaa M., Zanchetti A. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European society of hypertension task force document. Blood Press. 2009;18(6):308–47.
  23. Neal B., MacMahon S., Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calciumantagonists, andotherblood-pressurelowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure lowering treatment trialists’ collaboration. Lancet. 2000;356(9246):1955–64.
  24. Law M.R., Morris J.K., Wald N.J. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665.
  25. Wald N.J., Law M.R. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ. 2003;326(7404):1419.
  26. Sundström J., Arima H., Jackson R., Turnbull F., Rahimi K., Chalmers J., Woodward M., Neal B. Effectsof blood pressure reduction in mild hypertension: A systematic review and meta-analysis. Ann. Intern. Med. 2015:162(3):184–91.
  27. Perk J., De Backer G., Gohlke H., Graham I., Reiner Z., Verschuren M., C. Albus, P. Benlian, G. Boysen, R. Cifkova, C. Deaton, S. Ebrahim, M. Fisher, G. Germano, R. Hobbs, A. Hoes, S. Karadeniz, A. Mezzani, E. Prescott, L. Ryden, M. Scherer, M. Syvänne, W.J.M. Scholte Op Reimer, C. Vrints, D. Wood, J.L. Zamorano, F. Zannad. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The fifth joint task force of the European society of cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur. Heart J. 2012;33(13):1635–701.
  28. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011;10(6):54 с.
  29. James P.A., Oparil S., Carter B.L., Cushman W.C., Dennison-Himmelfarb C., Handler J., Lackland D.T., LeFevre M.L., MacKenzie T.D., Ogedegbe O., Smith S.C. Jr, Svetkey L.P., Taler S.J., Townsend R.R., Wright J.T. Jr, Narva A.S., Ortiz E. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the eighth Joint national committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507–20.
  30. Brindle P., Beswick A., Fahey T., Ebrahim S. Accuracy and impact of risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease: a systematic review. Heart. 2006;92(12):1752–9.
  31. Mayor S. Hypertension diagnosis should be based on ambulatory blood pressure monitoring, NICE recommends. BMJ. 2011;343:d5421 doi: 10.1136/bmj.d5421
  32. Hodgkinson J., Mant J., Martin U., Guo B., Hobbs F.D.R., Deeks J.J., Heneghan C., Roberts N., McManus R.J. Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review. BMJ. 2011;342:d3621.

Об авторах / Для корреспонденции

Аксенов Валерий Алексеевич, к.м.н., консультант отдела страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством Оренбургского регионального отделения Фонда социального страхования РФ. Адрес: Телефон: (3532) 77-61-85. E-mail: v_aksenov@bk.ru

Власов Василий Викторович, д.м.н., профессор, кафедра экономики и организации здравоохранения Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики». Адрес: 101000, г. Москва, ул. Мясницкая, д. 20. Телефон: (965) 251-10-21. E-mail: vlassov@cochrane.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь