Нужно ли лечить артериальную гипертензию 1 степени?

Ранняя диагностика артериальной гипертензии (АГ) приводит к тому, что большинство пациентов, которым назначается антигипертензивная терапия (АГТ), имеют АГ 1 степени (АГ1). Накопленные научные доказательства эффективности и безопасности АГТ при АГ1 недостаточны для проведения активной терапии, вызывают сомнения в благоприятном балансе пользы и вреда АГТ. Разработка российских национальных рекомендаций нового поколения по ведению больных с АГ применительно к АГ1 должна учитывать как совокупность научных доказательств, так и перспективу национального лекарственного обеспечения. Наилучшим образом это может быть сделано уточнением методики диагностики АГ1 и рекомендациями не начинать лекарственную АГТ при низком сердечно-сосудистом риске.

Из десяти основных факторов риска, влияющих на уровень смертности в России, наибольший вклад (35,5%) принадлежит артериальной гипертензии (АГ). Она же лидирует среди факторов, вызывающих наибольшее количество потерянных лет жизни вследствие нетрудоспособности и преждевременной смертности (DALY), уступая в нашей стране лишь алкоголю (16,3 и 16,5% соответственно) [1]. Эта оценка основана на распространенности АГ и на предположении о полном устранении избыточной смертности при устранении АГ.

С 2003 г. по 2014 г. в России наблюдалось снижение смертности, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Предполагается, что за период с 2003 г. по 2006 г. это снижение было на 60% обусловлено уменьшением выраженности факторов риска и лишь на 30% – медицинскими мерами [2]. Среди факторов риска, повлиявших на это снижение, основной вклад (47,6%) принадлежит снижению среднего популяционного артериального давления (АД), но при этом не ясно, какую роль в этом сыграли лечебные мероприятия. Не исключено, что их влияние было очень незначительным. Основание для такого предположения дает тот факт, что в 4 российских популяциях проекта Всемирной организации здравоохранения MONICA в период с 1979 г. по 1997 г. размеры снижения АД в группах вмешательства и контроля практически не различались [2].

Общепринятое ныне массовое выявление АГ и назначение лечения при АГ приводит к тому, что большинство людей, получающих немедикаментозную или медикаментозную антигипертензивную терапию (АГТ), имеют АГ 1 степени (АГ1). Несмотря на то что классификации АГ в разных странах и профессиональных сообществах различаются, легкая АГ, или АГ1, определяется везде одинаково – это АГ при давлении ниже 150/90 мм рт. ст. [3–5]. Общая закономерность зависимости эффектов терапии от тяжести болезни состоит в том, что лица с легким течением болезни получают минимальную пользу от лечения, но имеют частоту побочных эффектов примерно такую же, как лица с тяжелым течением болезни [6]. Поэтому терапия у лиц с АГ1 может давать наихудшее соотношение желательных и нежелательных эффектов.

Эти факты требуют обратиться к очень важному, но мало обсуждаемому вопросу – нужно ли назначать медикаментозную АГТ всем больным с АГ1? В международном экспертном сообществе этот вопрос признается открытым и нуждающимся в дальнейшем изучении [3]. Окончательного ответа на этот вопрос в настоящее время нет, и вряд ли можно рассчитывать на твердый ответ в ближайшие годы. Однако неопределенность с эффективностью медикаментозной терапии при АГ1 может транслироваться не только в огромное количество случаев необоснованного лечения и связанные с этим экономические потери, но и во вред, обусловленный побочными эффектами лекарственной терапии и психической травмой пациентов. Прояснение ситуации необходимо и для организации здравоохранения, в частности для выбора приоритетов в лекарственном обеспечении населения.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведен обзор доказательной базы по ведению пациентов с АГ1, основанный на систематическом анализе литературы, отраженной в MEDLINE за 2000–2014 гг. Также проанализированы международные и отдельные национальные клинические рекомендации (КР), отраженные в базе данных guidelines.gov, и ключевые исследования, на которые они опираются. Мы в основном исключили из рассмотрения результаты исследований эффективности и безопасности АГТ у пациентов с сопутствующими заболеваниями, например диабетом, поскольку в таких группах пациентов риск осложнений АГ и эффективность и безопасность АГТ представляется существенно иной, чем у пациентов с неосложненной АГ1. Не рассматривали мы и немедикаментозные вмешательства, которые, во-первых, менее дискутабельны применительно к ведению лиц с АГ1 и, во-вторых, имеют более привлекательное соотношение вреда и пользы.

МАСШТАБ ПРОБЛЕМЫ

Масштабы проблемы в России можно представить, исходя из данных об эпидемиологии АГ. Ее распространенность среди взрослого населения в 2009 г. составила 40,8% (у мужчин 36,6%, у женщин 42,9%), из них около 70% получают антигипертензивные препараты (АГП) [4], т.е. около 46 млн человек имеют АГ и около 32 млн принимают АГП.

Доля больных с АГ1 в общем числе пациентов с АГ – 70–75% [7, 8], и, следовательно, количество больных, получающих лечение с неясным соотношением пользы и вреда, может составлять от 22 до 24 млн человек. Побочные эффекты АГТ, которые встречаются довольно часто, при их наиболее серьезных проявлениях приводят к прекращению лечения примерно у 10% пациентов [9].

ОБСЕРВАЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наличие независимой, непрерывной и постоянной связи между АД и риском развития ишемической болезни сердца (ИБС), мозгового инсульта, почечной недостаточности и хронической сердечной недостаточности доказано большим числом обсервационных исследований, в том числе высококачественных когортных исследований с длительным отслеживанием участников [3].

Первое такое исследование было проведено еще в 1930-х гг. американскими страховыми компаниями с...

В.А. Аксенов, В.В. Власов