Нужны ли еще доказательства эффективности кальция и витамина D в профилактике остеопоротических переломов?

Обсуждается роль дефицита витамина D и кальция в патогенезе остеопоретических переломов. Представлены результаты рандомизированных клинических исследований, мета-анализов и систематических обзоров убедительно доказывающих эффективность комбинации витамина D и кальция в профилактике невертебральных переломов, включая перелом бедра. Подчеркивается, что достижение оптимальной концентрации витамина D в сыворотке крови на уровне 90–100 нмоль/л возможно при применении его высоких доз (700–1000 МЕ/сут). Для повышения приверженности пациентов возможно однократное в сутки назначение препарата, содержащего 1000 мг кальция и 800 МЕ витамина D.

Малотравматичные (остеопоротические) переломы являются причиной избыточной смертности и заболеваемости у лиц пожилого и старческого возраста, что приводит к значительному росту расходов, связанных с оказанием медицинских и социальных услуг этим категориям пациентов. Риск переломов выше у людей старшего поколения, проживающих в домах престарелых или не выходящих за пределы своей квартиры, чем среди населения того же возраста, проживающего в семьях. Известно, что это связано с повышенным риском падений и более низкой минеральной плотностью костной ткани (МПК) [1, 2]. Одной из основных причин складывающейся ситуации является недостаточность витамина D, способствующая развитию вторичного гиперпаратиреоидизма, ускорению костной резорбции и как следствие – костным потерям, а также нарушению нервно-мышечной проводимости [3–5]. Таким образом, полученные научные факты дают возможность предполагать, что применение витамина D у людей пожилого и старческого возраста будет способствовать профилактике переломов. Однако обращает на себя внимание низкая приверженность пациентов препаратам кальция и витамина D. Только треть из них принимают препараты, содержащие витамин D, в соответствии с клиническими рекомендациями. В Австрии, где препараты витамина D и кальция предоставляются бесплатно, только 20 % пациентов принимают их регулярно [6, 7]. С целью повышения приверженности в некоторых странах появились лекарственные формы, содержащие 1000 мг кальция и 800 МЕ витамина D в одной таблетке, при этом не наблюдается роста побочных эффектов.

Отдельные клинические исследования, посвященные оценке роли витамина D и кальция в предупреждении переломов, дают противоречивые результаты, что связано с наличием многих факторов (различия в уровне витамина D у пациентов на момент включения в исследование; в применяемых дозах, приверженности лечению; недостаточная статистическая мощность). Вместе с тем в большинстве национальных клинических рекомендаций указывается, что пациенты с установленным остеопорозом должны получать адекватные дозы кальция и витамина D. Кальций и витамин D являются ключевыми компонентами профилактики и лечения остеопороза. Более того, считается, что эффективность лечения остеопороза бисфосфонатами ниже, если у пациентов имеется некорригируемый дефицит витамина D [8, 9].

Если потребность в кальции хорошо охарактеризована для всех возрастных групп (табл. 1), то вопрос об адекватной дозе витамина D до сегодняшнего дня продолжает дискутироваться. Сопоставление приведенных рекомендаций с реальным содержанием кальция в пищевом рационе людей, проживающих в умеренном климате, позволяет признать, что большинство населения недополучает кальция с продуктами питания до 500 мг и более ежедневно. Конечно, наилучшим способом покрытия потребности организма в кальции является его потребление с продуктами питания. Однако при формировании дефицита кальция его необходимо получать в виде лекарственных препаратов.

Таблица 1. Суточная потребность в кальции в зависимости от возраста.

Целью данной статьи является анализ последних публикаций, в которых на основе принципов доказательной медицины формулируются положения, определяющие стратегию профилактики остеопоротических переломов с помощью кальция и витамина D как наименее затратную для здравоохранения.

Практикующий врач должен хорошо знать ответы на следующие вопросы:

1) имеется ли доказательная база в отношении эффективности препаратов кальция и витамина D в профилактике остеопоротических переломов;

2) какую дозу кальция и витамина D рекомендовать пациентам с остеопоро...

Зоткин Е.Г., Сафонова Ю.А.