Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы №4 / 2012
Нуклеозидные аналоги в лечении декомпенсированного цирроза печени, обусловленного вирусом гепатита В
Хроническая HBV-инфекция нередко приводит к развитию цирроза печени, декомпенсация которого отражает реактивацию вируса гепатита В под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов. Представлено клиническое наблюдение реактивации HBV-инфекции у больной с длительным бессимптомным течением цирроза печени, быстрым развитием печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии, а также генерализованного васкулита с поражением аорты и ее магистральных ветвей (аортоартериита), купированное длительным лечением энтекавиром.
Декомпенсированный цирроз печени (ЦП) в исходе хронического гепатита В (ХГВ) до недавнего времени представлял серьезную проблему для клиницистов, так как единственным методом лечения была ортотопическая трансплантация печени, а наличие репликации вируса рассматривалось как противопоказание к ней из-за высокого риска реинфицирования трансплантата. Основной задачей лечения декомпенсированного ЦП в исходе ХГВ является улучшение функциональной способности печени, а у лиц, находящихся в листе ожидания трансплантации печени – снижения риска инфицирования вирусом гепатита В (HBV) донорской печени. Применение препаратов интерферона-α при декомпенсированном ЦП опасно развитием серьезных осложнений (тромбоцитопении, кровотечения, сепсиса и др.) и прогрессированием печеночной недостаточности. Появление пероральных противовирусных препаратов с хорошим профилем безопасности – нуклеоз(т)идных аналогов (НА) – значительно изменило течение хронической HBV-инфекции, особенно на терминальной стадии ЦП. Обладая прямым противовирусным действием, данные препараты лишены иммуномодулирующего действия и могут безопасно применяться у больных с тяжелой лейко- и тромбоцитопенией, асцитом, печеночно-клеточной недостаточностью, внепеченочными проявлениями. Среди НА, наиболее широко применяемых в лечении ЦП (ламивудин, телбивудин, адефовир, энтекавир, тенофовир), ламивудин имеет наибольший (с 2000 г.) опыт применения и хорошо изучен при декомпенсированном ЦП в исходе ХГВ [1–5]. В ранних работах [4, 6, 7] показано, что лечение ламивудином приводит к улучшению или стабилизации клинических и биохимических показателей функции печени у больных с декомпенсированным ЦП, в том числе находящихся в листе ожидания трансплантации печени. В исследовании J.P. Villeneuve и соавт. [2] 35 больных с декоменсированным ЦП и активной HBV-инфекцией получали 100 мг ламивудина ежедневно. У 23 больных, получавших ламивудин более 6 мес, отмечено медленное, но значительное улучшение функциональных печеночных тестов. У 6 (43%) из 13 больных произошла сероконверсия HBeAg в HBeAb, при этом у одного из них отмечен клиренс HBsAg. Аналогичные результаты получены в 3 крупных многоцентровых исследованиях с участием 133 больных декомпенсированным ЦП, получавших ламивудин [3]. У больных, выживших в течение первых 6 мес терапии, 2-летняя выживаемость достигла 86%. В исследовании F.Y. Yao и соавт. [4] выживаемость 23 больных декомпенсированным ЦП (класс С по Чайлд–Пью), получавших ламивудин, оказалась значительно выше, чем у аналогичных по возрасту, полу и тяжести больных, не получавших противовирусной терапии. Необходимость в проведении трансплантации печени уменьшается в 2 раза (35%) по сравнению с 74% в группе больных, не получавших НА. Стабилизация и улучшение клинической картины декомпенсированного ЦП, как правило, отмечаются через 6–9 мес от начала терапии, а риск развития гепатоцеллюлярной карциномы при длительной терапии ламивудином снижается до 3,9% (по сравнению с 7,4% у больных контрольной группы) [4–9].
В дальнейшем было показано, что клиническое улучшение и отчетливая морфологическая динамика при декомпенсированном ЦП обусловлены супрессией вирусной репликации, которая ответственна за воспаление и фиброз в ткани печени [10, 11]. Именно уровень вирусной нагрузки определяет прогрессирование ХГВ и развитие таких осложнений, как ЦП и гепатоцеллюлярная карцинома.
Развитие в ходе лечения YMDD-мутантных штаммов гена HBV-полимеразы, резистентных к ламивудину, ограничивает, однако, эффективность длительной терапии этим препаратом. Известно, что уже после 1-го года лечения ламивудином генотипическая резистентность развивается у 24–35% больных, в течение 5 лет лечения – у 65–70%. Основной проблемой резистентности является нарастание вирусной нагрузки и частичная утрата клинического эффекта. Пациентам с высокой (> 2000 МЕ/мл) вирусной нагрузкой и ЦП необходима длительная противовирусная терапия, поэтому им следует назначать препараты с мощным противовирусным действием и высоким барьером развития резистентности – энтекавир и тенофовир. При применении этих препаратов, в отличие от ламивудина, крайне редко развиваются мутации вируса и резистентность. Эта особенность позволяет рассматривать энтекавир и тенофовир как препараты выбора для длительного лечения больных декомпенсированным ЦП. Нуклеозидные (энтекавир) и нуклеотидные (тенофовир) аналоги пролонгируют время до трансплантации печени у ряда больных декомпенсированным ЦП с печеночной недостаточностью, а при эффективной супрессии вирусной репликации и стойкой нормализации печеночных функциональных тестов позволяют избегать этого варианта лечения [10, 11].
Мы наблюдали больную с длительным бессимптомным течением HBV-инфекции, манифестировавшей внепеченочными поражениями с развитием вслед за реактивацией вируса генерализованного васкулита с вовлечением сосудов мелкого и среднего калибра и артерий эластического типа по типу аортоартериита и декомпенсацией нераспознанного ЦП. Терапия энтекавиром способствовал...
