Фарматека №10 / 2019

Нутритивная недостаточность, ее причины и пути коррекции у детей с опухолями ЦНС на этапе активной терапии и после ее окончания

29 октября 2019

Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева, Лечебно-реабилитационный научный центр «Русское поле», Московская область, Россия

В структуре злокачественных новообразований в РФ опухоли ЦНС занимают второе место по выявляемости. Несмотря на постоянное совершенствование протоколов их лечения, оно сопряжено с высоким риском развития различных осложнений, высоким уровнем инвалидизации и снижением качества жизни детей, противоопухолевое лечение которых успешно закончено. В структуре этих осложнений нутритивная недостаточность (НН) занимает существенную роль, которая увеличивается после окончания основного лечения, поскольку своевременно некупированная НН сама служит фактором, усугубляющим любое осложнение и способным увеличивать инвалидизацию. У детей с опухолями ЦНС НН имеет существенное распространение как из-за основного заболевания, так из-за эффекта лечения. В связи с этим важно понимать суть и причины НН в детской онкологии, необходимость ее своевременного выявления и адекватной коррекции с применением различных методов и путей нутритивной поддержки. Для данной когорты детей эффективна превентивная нутритивная поддержка, а использование назогастрального зонда и гастростомы для длительного энтерального питания вполне обоснованно. В данной статье представлен мини-обзор мировой литературы касательно этих вопросов.

Для цитирования: Вашура А.Ю. Нутритивная недостаточность, ее причины и пути коррекции у детей с опухолями ЦНС на этапе активной терапии и после ее окончания. Фарматека. 2019;26(10):8–14. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.10.8-14 

Введение

Ежегодно в России приблизительно у 15 на 100 тыс. детей диагностируются злокачественные новообразования (ЗНО) [1]. Причем благодаря внедрению современных стандартов диагностики ЗНО в РФ существенно повышается их выявляемость [2]. Опухоли головного и спинного мозга в структуре ЗНО у детей занимают второе место (после гемобластозов) [1]. Несмотря на то что постоянное совершенствование интенсивных протоколов лечения ЗНО позволило добиться значительных успехов в детской онкологии и гематологии, проведение терапии данных заболеваний неизбежно сопряжено с развитием осложнений, являющихся следствием как основного заболевания, так и токсичности терапии [1, 3]. Эти осложнения, затрагивающие любые органы и системы, ухудшают результаты противоопухолевой терапии, приводя к неудачам в лечении, а также способствуют повышенной инвалидизации ребенка после успешного окончания лечения [3]. К одним из ключевых и самых распространенных относятся нутритивно-метаболические осложнения, сопровождающие течение ЗНО и его лечение [4–6].

Одной из существенных нутритивно-метаболических проблем больных ЗНО является кахексия – состояние, имеющее сложный зацикленный патогенез, встречающееся приблизительно у 2/3 пациентов и значительно ухудшающее прогноз [4, 7]. По данным некоторых исследователей, кахексия сама по себе служит причиной смертей 20% больных ЗНО, в т.ч. с опухолями ЦНС [7, 8]. Многие исследователи подчеркивают многофакторность и мультинаправленность кахексии с комплексом различных патофизиологических причин, среди которых ключевые – это острый белково-энергетический дефицит, эффект системного воспаления и цитокин-опосредованные метаболические повреждения [4, 9–11]. ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) в 2006 г. определило кахексию как синдром, сопровождающийся снижением аппетита, потерей веса, метаболическими нарушениями и системными воспалительными изменениями [10]. Характерными проявлениями раковой кахексии являются массивная потеря веса (прежде всего тощей массы тела), значительное (и стремительное) сокращение соматического и затем висцерального пула белка, стойкая анорексия и системное воспаление [4, 5, 11]. Сложность выявления первопричины и сложность терапии кахексии связаны с тем, что каждый из перечисленных выше симптомов может значительно усугублять остальные проявления и одновременно быть причиной развития новых метаболических и органных нарушений [8, 9]. Распространенным примером последних у детей с ЗНО считается прогрессирующая мышечная слабость и значительное сокращение мышечной массы – саркопения [5, 7]. Логично предположить, что в таких условиях рано или поздно снижается функция всех органов и систем. Все перечисленное помимо крайне негативного воздействия на эмоциональный статус и общее состояние пациента драматическим образом влияет на возможность восстановления организма после успешного лечения опухоли и на сам успех этого лечения. Появляется все больше работ, свидетельствующих о том, что нутритивные нарушения у детей с ЗНО, возникающие как проявление основного заболевания, так и последствия проводимого лечения, негативно влияют на исход заболевания, на успех лечения и на качество жизни излеченных пациентов [6, 12–14]. Многими авторами отмечается существеннейший вклад кахексии как таковой и в целом нутритивно-метаболических нарушений у пациентов с ЗНО в инвалидизацию после противоопухолевого лечения [4, 6, 9, 13].

Проблемы, влияющие на адекватное питание детей с опухолями ЦНС

У учетом вышеописанного очевидно, что требуется уделять максимальное внимание адекватному питанию детей с ЗНО, избегать нутриентного дефицита и оперативно корректировать возникающую нутритивную недостаточность. Но именно в этом возникают сложности из-за специфических особенностей ЗНО ЦНС, а также токсичности химиотерапии (ХТ) и повреждающего воздействия лучевой терапии (ЛТ). Кроме того, развивающаяся кахексия с симптомами анорексии, системного воспаления, гиперкатаболизма значительно усугубляет имеющиеся сложности. Возникновение этих проблем и их тяжесть у пациентов с ЗНО ЦНС зависят от самой нозологии и особенностей ее терапии, которая может включать ХТ, ЛТ и оперативное удаление опухоли.

По данным литературы, к одним из самых частых проблем, осложняющих питание этих пациентов, относятся нарушения жевания и глотания, имеющие, конечно, неврологическую причину и значительно нарушающие не только акт питания (ограничивающие объем и консистенцию пищи), но и сопряженные с риском аспирации и последующих респираторных проблем [1, 3, 10]. Такие нарушения могут развиваться как в период роста опухоли, являясь одним из ее проявлений, так и в посттерапевтический период, особенно после воздействия ЛТ и операции. Логично, что у таких пациентов адекватное питание per os просто невозможно, причем в течение довольно длительного времени [13, 15, 16].

Другой частой проблемой с питанием служит выраженная тошнота и нередко стойкая рвота, связанная или несвязанная напрямую с попытками ...

А.Ю. Вашура
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.