Акушерство и Гинекология №3 / 2021
О перспективах применения миофасциальных блоков в акушерско-гинекологической практике
1) Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии – филиал ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской Академии наук» (НИИКЭЛ – филиал ИЦиГ СО РАН), Новосибирск, Россия;
2) Новосибирский государственный университет, Институт медицины и психологии Зельмана, Новосибирск, Россия
Увеличение количества малоинвазивных хирургических вмешательств, внедрение концепции Enhanced Recovery After Surgery диктуют необходимость поиска альтернативных безопасных методик обезболивания. В последнее время ведутся активные исследования по применению в схемах мультимодальной анестезии новых методик регионарного обезболивания на основе миофасциальных блоков, способных стать альтернативой эпидуральной блокаде. К таким блокам относятся: блокада поперечного пространства живота (TAP-блок), блокада квадратной поясничной мышцы (QLB), блокада фасциального пространства m. еrector spinae (ESP-блок), ретроламинарный блок (RLB), выполняемые с применением ультразвуковой навигации. Преимуществами использования данных блоков являются простота их выполнения, низкий риск осложнений, воздействие на начальные этапы зарождения болевого синдрома – трансдукцию и трансмиссию при отсутствии моторного блока; возможность воздействия на висцеральный компонент боли, уменьшение симпатических влияний, что обеспечивает стресс-лимитирующий эффект и способствует раннему восстановлению после хирургического вмешательства. В обзоре рассмотрены вопросы применения миофасциальных блоков с акцентом на блоки заднего отдела брюшной стенки, в периоперационном периоде при акушерско-гинекологических хирургических вмешательствах.
Заключение. Вышесказанное детерминирует необходимость более пристального изучения анатомических точек приложения, механизмов действия, а также оценки клинической эффективности данных методик.
В последние годы неуклонно увеличивается количество малоинвазивных хирургических вмешательств, кажущаяся простота которых повышает требовательность пациентов к качеству анестезиологического пособия. Поэтому является актуальным вопрос выбора методик, не только обеспечивающих безопасность и эффективность, но и позволяющих осуществлять адекватное обезболивание и комфортность периоперационного периода.
Эффективная антиноцицептивная защита должна строиться на принципах мультимодальной периоперационной анальгезии и многоуровневого подавления ноцицептивной импульсации. Включение в протокол обезболивания регионарных блокад позволяет воздействовать на уровне начальных этапов зарождения болевого синдрома – процессов трансдукции и трансмиссии, с одновременной блокадой вегетативных эфферентных волокон, что ведет к уменьшению симпатических влияний и обеспечивает стресс-лимитирующий эффект.
Как в общехирургической практике, так и при акушерско-гинекологических вмешательствах ведутся активные исследования по применению в рамках мультимодальной анестезии новых методов регионарного обезболивания на основе миофасциальных блоков, способных стать альтернативой центральным нейроаксиальным блокадам. К таким методам относятся блоки поперечного пространства живота (Transversus abdominis plane block, TAP-блок), блок квадратной поясничной мышцы (Quadratus Lumborum Block, QLB), блокада фасциального влагалища разгибателя спины (m. еrector spinae) (Erector Spinae Plane Block, ESP-блок), ретроламинарный блок (Retrolaminar Block, RLB), выполняемые с применением ультразвуковой навигации. Привлекательность миофасциальных блоков связана с низким риском нейрососудистых осложнений и относительной технической простотой выполнения по сравнению с эпидуральной или паравертебральной блокадой. Появившись сравнительно недавно, данные блоки все чаще рекомендуются исследователями в качестве компонента Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), обеспечивающего раннюю активизацию пациента в условиях качественного мультимодального обезболивания.
Блокада поперечного пространства живота (ТАР-блок)
Согласно клиническим рекомендациям по анестезии, интенсивной терапии и реанимации в акушерстве и гинекологии от 2017 г., альтернативой эпидуральной анальгезии для послеоперационного обезболивания при кесаревом сечении могут служить билатеральный TAP-блок и субфасциальная инфузия местного анестетика (МА) в области операционной раны [1].
При ТАР-блоке МА воздействует на передние ветви грудных спинномозговых нервов ТhVII–ТhXII, а также подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, берущие свое начало от корешка LI, обеспечивая анестезию передней и латеральной брюшной стенки [2–4].
В зависимости от точки доступа выделяют подреберный, латеральный и задний TAP-блоки и их сочетание; МА при этом вводится между прямой и поперечными мышцами живота и/или между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Ни один из вариантов TAP-блока не обеспечивает блокады висцеральных ноцицептивных импульсов, но значительно уменьшает выраженность соматического компонента боли; возможно, именно с этим фактом связаны противоречивые данные о его эффективности в гинекологической практике [4–7].
Блокада квадратной поясничной мышцы (QLB)
В 2007 г. Рафаэлем Бланко был впервые предложен в качестве метода послеоперационной анальгезии QLB, который первоначально был назван им как задний TAP-блок [8]. Детальное описание техники выполнения данного блока было опубликовано в 2013 г., учитывая существенную разницу в глубине выполнения, анатомических и ультразвуковых ориентирах и в механизме действия, блок получил самостоятельное название Quadratus Lumborum Block (QLB) [9]. В отличие от TAP-блока QLB эффективно блокирует соматическую и интенсивную висцеральную боль и в настоящее время широко используется для лечения острой послеоперационной боли во многих областях хирургии, включая урологию, абдоминальную хирургию, гинекологию и ортопедию [10–14].
Квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum) – это плоская парная четырехугольная мышца, точками прикрепления которой являются: гребень подвздошной кости, подвздошно-поясничная связка, поперечные отростки поясничных позвонков LI–LIV и нижний край XII ребра. Дополнительными анатомическими ориентирами для выполнения QLB служат: большая поясничная мышца (m. psoas major) и мышца, выпрямляющая позвоночник (m. erector spinae). Характерную картину, получаемую при ультразвуковой визуализации данных мышц, J. Borglum [15] описал как «знак трилистника». QLB выполняется исключительно под контролем ультразвука, а прохождение иглы и место применения МА находятся далеко от органов брюшной полости, магистральных сосудов и брюшной полости.
До настоящего времени при описании блоков сохранялась некоторая номенклатурная и методологическая путаница. H. Ueshima [13] была предложена классификация QLB в зависимости от окончательного пол...
