Фарматека №15 (228) / 2011
О проблеме системных проявлений воспалительных заболеваний кишечника
Представлены современное состояние проблемы системных проявлений язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК), а также результаты долгосрочного (1980–2011) проспективного исследования авторов. Группа наблюдения – 519 больных
(ЯК – 277; БК – 42). Осложненные формы воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) наблюдались в 35,4 % случаев. Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) составил более половины (67,7 %) всех внекишечных проявлений и определил неблагоприятный прогноз. Выявлены некоторые закономерности сочетания ПСХ и ВЗК: 1) тотальное или субтотальное поражение толстой кишки в случаях ЯК; 2) стопроцентное вовлечение в процесс толстой кишки в случаях БК; 3) мягкое течение ВЗК при выраженной активности процесса в печени. Изложены программы лечения ВЗК в зависимости от наличия или отсутствия системных проявлений.
Актуальность проблемы язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК), объединенных сегодня общим термином “воспалительные заболевания кишечника” (ВЗК), обусловлена продолжающимся ростом частоты и распространенности этой патологии, прогрессирующим течением и тяжестью осложнений, приводящих к инвалидности и смерти. Развитие ЯК и БК преимущественно в молодом возрасте делает эту проблему не только медицинской, но и социальной.
Несмотря на то что ЯК как нозологическая форма известен со второй половины XIX в., когда он был выделен из группы инфекционных колитов, этиология его остается неизвестной. Не известна и причина второго ВЗК, впервые описанного в 1932 г. B. Crohn, L.Ginzburg, G. Oppenheimer в их совместной статье как “regional ileitis” и получившего впоследствии имя Крона. В последующие десятилетия в изучении ВЗК наметился прогресс. Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований позволили представить следующую концепцию патогенеза ВЗК. Под влиянием экзогенных и генетических факторов, кишечной микрофлоры и, возможно, еще нераспознанных микробиологических агентов местная иммунная система патологически и непрерывно стимулируется. Это приводит к активации Т- и В-клеток, макрофагов, а также других иммунных и неиммунных клеток, секретирующих антитела, цитокины, реактивные метаболиты кислорода, которые опосредуют неспецифическую форму разрушения ткани [1, 2].
Анализ клинических наблюдений показывает, что течение ВЗК за последние три десятилетия изменилось. Так, острые (молниеносные) формы ЯК наблюдаются сегодня реже. Однако увеличилось число хронических форм [3]. Наряду с описанным Кроном аппендицитоподобным вариантом клинического течения терминального илеита выделен малосимптомный вариант, при котором заболевание длительное время проявляется одним каким-либо признаком, часто внекишечным. Среди детей с таким симптомом может быть отставание в росте. Возросло число осложненных форм [2, 4].
Результаты нашего долгосрочного проспективного исследования (1980–2011) в группе ЯК (n = 277) и БК (n = 242) свидетельствуют, что осложненные формы ВЗК наблюдаются сегодня более чем у трети (35,4 %) больных этими заболеваниями.
Среди них выделяются формы, характеризующиеся:
1) выраженными внекишечными (системными) проявлениями;
2) собственно кишечными осложнениями;
3) сочетанием внекишечных проявлений и кишечных осложнений.
Системные проявления в свою очередь подразделяются на зависящие и не зависящие от активности воспалительного процесса в кишечнике. Первые (периферические артриты, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, эписклерит, увеит, иридоциклит) обратимы и исчезают по мере снижения активности ЯК и БК. Связь вторых (первичного склерозирующего холангита [ПСХ], спондилоартрита, сакроилеита) с активностью процесса в кишечнике не подтверждается ни данными литературы, ни результатами наших долгосрочных исследований.
Поражения суставов чаще наблюдались при БК. Они составили 32,8 % всех внекишечных проявлений при этом заболевании. В группе ЯК на долю поражения суставов пришлось 16,2 %. В процессе обследования больных ВЗК с поражением суставов у 20 пациентов были диагностированы периферические артриты. Результаты динамического наблюдения позволили выявить следующие особенности периферических артритов при ВЗК: асимметричность поражения; вовлечение крупных и мелких суставов как нижних, так и верхних конечностей; ограниченное число вовлеченных суставов; мигрирующий характер болевого синдрома; отсутствие деструктивных изменений и деформации суставов; нормальный уровень мочевой кислоты в крови, отсутствие антинуклеарного и ревматоидного факторов.
Кожные проявления ВЗК (узловатая эритема и гангренозная пиодермия) в нашей серии наблюдений имели место как при ЯК, так и при БК (7,1 и 14,7 % соответственно). Как правило, они наблюдались в периоды наиболее высокой активности ВЗК и являлись свидетельством генерализации процесса.
Увеит, эписклерит и иридоциклит также возникали при высокой активности процесса в кишке и нередко сочетались с поражениями суставов и кожи, описанными выше. Их доля среди всех внекишечных проявлений составила 5,0 % при ЯК и 3,2 % – при БК. Механизм развития внекишечных проявлений при ЯК и БК не ясен. Предпринимаются попытки объяснить развитие внекишечных проявлений васкулитами, развивающимися при миграции из кишечника иммунных комплексов АГ–АТ (антиген–антитело) и имеющими в зависимости от локализации различные проявления. Недавно выдвинута концепция клеточной миграции, позволяющая объяснить многие системные проявления ЯК и БК [5, 6].
Частота гепатобилиарных поражений при ВЗК четко не определена, хотя внимание на поражение гепатобилиарной системы у больных ВЗК было обращено еще в XIX в., когда впервые была описана большая “жирная печень” у больного, умершего от ЯК [2]. Поскольку жировой гепатоз чаще всего обнаруживали при аутопсии или во время операции на кишечнике, первоначально был сделан вывод, что жировая инфильтрация является осложнением самых тяжелых форм ВЗК. ...
