Терапия №4 / 2015
О терапевтических подходах к проблеме диабетических ангиопатий при сахарном диабете 2 типа: акцент на возможности Трайкора
1 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», кафедра неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей, г. Новосибирск 2 Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-Главный ОАО “РЖД”», поликлиника № 2, г. Новосибирск
В обзоре литературы анализируются подходы к лечению диабетических ангиопатий. В многофакторной терапии макроангиопатий нередко игнорируется особенность диабетической дислипидемии – гипертриглицеридемия. При доказанном эффекте гликемического контроля микроангипатий нефро-, ретино- и периферическая дистальная нейропатия отличаются по ответу на гемодинамическую коррекцию и статины. Анализируются патогенетические особенности снижения прогрессирования диабетических микроангиопатий в исследовании FIELD в ответ на терапию фенофибратом (Трайкор). Рассматриваются возможности препарата с учетом спектра его возможных механизмов, помимо коррекции гипертриглицеридемии, в лечении диабетических сосудистых осложнений.
Среди сосудистых осложнений сахарного диабета (СД) в центре внимания клиницистов долгое время находились макроангиопатии, определяющие кардиоваскулярную заболеваемость и смертность. В ХХ веке сформировалась концепция СД 2 типа как эквивалента ишемической болезни сердца. В XXI веке она трансформируется в патофизиологически более точную концепцию «уязвимого пациента» с выделением трех основных «полей сражения»: уязвимые кровь, миокард и сосуды [1]. Соответственно, обоснован комплексный подход в терапии СД 2 типа: помимо сахароснижающей, антигипертензивная и гиполипидемическая терапия, дезагреганты, цитопротекторы и др.
Диабетические микроангиопатии (ДМА) всегда считались прерогативой врачей соответствующего профиля: нефропатия (ДН) – нефрологов, ретинопатия (ДР) – офтальмологов, дистальная полинейропатия (ДДПН) – неврологов. Однако повышение вклада ДН в структуру терминальной хронической почечной недостаточности [2], а также роль нарушений функции почек в ряду факторов риска кардиоваскулярных осложнений [3] определили нефропатию важной целью терапевтической коррекции. При этом основное внимание привлекает почечная гемодинамика, которая у больных СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) при все еще нормальной скорости клубочковой фильтрации подвержена множеству воздействий [4]. В стандарт лечения больных ДН входят антигипертензивные препараты и статины с доказанной нефропротекцией.
Имеются данные о сочетанном повреждении при СД микрососудов в сетчатке и почках за счет анатомического сходства в васкуляризации этих органов. Результаты ретроспективной оценки ДР с помощью флуоресцентной ангиографии позволяют рассматривать ее в качестве возможного прогностического фактора прогрессирования хронической болезни почек [5]. Эти данные предполагают эффективность общего подхода к лечению ДМА. Однако в отличие от эффективности гемодинамического контроля ДН, остается дискуссионной возможность снижение риска прогрессирования ДР с помощью блокаторов ренин-ангиотензиновой системы [6] и статинов [7].
ДДПН также относится к ДМА вследствие поражения vasa nervorum. Однако проблема ДДПН как причины нетравматических ампутаций конечностей решалась в основном в хирургической клинике. Возросшее в последние годы число ампутаций вследствие ее поздней диагностики [8] ставит задачу верификации ранних стадий ДДПН с эффективной консервативной терапией. В алгоритмах помощи больным СД [9] пациенты с СД 2 типа определены в группу риска с момента диагностики заболевания. Данные о выявлении ДДПН у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) [5], подтверждая это положение, предполагают значимость в патогенезе ДДПН не только гипергликемии, но и других факторов риска. Безусловно, значение стабильного адекватного гликемического контроля в снижении риска развития поздних осложнений СД является базовым, что доказано в исследованиях DCCT, UKPDS, EDIC (Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications) [10] и подтверждено в обзоре Cochrane (2012) [11].
Верифицируют ДДПН с помощью монофиламентов, неврологических и электрофизиологических тестов. Однако все эти методы оценивают поражения крупных нервных волокон (лишь около 10% всех периферических нервов), тогда как при ДДПН повреждаются в первую очередь мелкие волокна. Именно они, сопровождая микрокапилляры, в случае повреждения определяют два основных итога ДДПН: боли и язвы на ногах [12]. Отметим, что в современных стандартах лечения ДДПН указаны только анальгетические препараты [9], хотя частота ее болевого варианта составляет лишь около 50% [13].
Альтернативой биопсии кожи, «золотому стандарту» оценки нейропатии мелких волокон как метода ранней диагностики ДДПН, служит неинвазивный метод – конфокальная микроскопия роговицы. С ее помощью показано повреждение нервов у 40% пациентов с НТГ [12], что определяет необходимость оценки других факторов риска, кроме стойкой гипергликемии. К таковым отнесены резкие колебания глюкозы крови, АГ, курение, длительность диабета, индекс массы тела и дислипидемия (повышение уровней липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ)) [1...
