О возможности использования лорноксикама у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Только у 10% больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST), которым в ранние сроки от начала заболевания проводят реперфузионную терапию, не появляются маркеры некроза миокарда. В условиях реперфузии миокард у больных ИМПST повреждается в результате активации оксидантного стресса и воспалительного процесса, которая происходит немедленно после восстановления кровотока. И циклооксигеназа-1, и циклооксигеназа-2 принимают участие в повреждении миокарда при реперфузии. Изучили влияние лорноксикама, принятого под язык в дозе 16 мг через 20 мин после поступления и 8 мг через 8 ч после поступления, у 22 больных ИМПST. У 12 больных проведена терапия алтеплазой, 10 больным тромболитическая терапия не проводилась. Лорноксикам был назначен 7 больным с тромболитической терапией и 5 больным без нее. Все пациенты получали антитромбоцитарную, антикоагулянтную терапию, β-адреноблокаторы. Первичными конечными точками считали смерть и развитие сердечной недостаточности. Их анализировали на 30-й день инфаркта миокарда и через год. Не отмечено существенных различий в развитии конечных точек в группах больных ИМПST с различным видом лечения. Негативного влияния лорноксикама на течение инфаркта миокарда и развитие сердечной недостаточности не выявлено. Для выяснения роли лорноксикама в предотвращении расширения зоны некроза и развития сердечной недостаточности необходимо провести рандомизированное плацебо-контролируемое исследование на большой когорте больных.

Основной задачей при лечении больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) является максимально быстрое восстановление кровотока в инфаркт-связанной коронарной артерии. С этой целью в настоящее время используют системный тромболизис (СТЛ) и ангиопластику пораженного коронарного сосуда. Подобная тактика лечения в сочетании с агрессивной антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапией дала существенное снижение летальности больных. Однако стали накапливаться данные, согласно которым, несмотря на ранние сроки восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии, участок некроза миокарда формируется достаточно больших размеров, хотя и меньше, чем без реперфузионной терапии. В исследовании J. Lonborg и соавт. размер инфаркта миокарда (ИМ) по данным магнитно-резонансной томографии у больных ИМПST, которым проводилась ангиопластика со стентированием, в среднем составил 17% от массы левого желудочка [1].

В нашем исследовании по моделированию повреждения миокарда в результате обратимой ишемии-реперфузии, вызванной пережатием коронарной артерии у крыс на 2 ч, зона некроза на 3-и сутки составила 16,6±7,9% от объема левого желудочка, а при необратимой ишемии — 21,7±7,2%. К 28-му дню в группе крыс с ишемией-реперфузией рубцовая ткань составляла 25,3±5,4% стенки левого желудочка, а в группе крыс с необратимой ишемией — 31,1±7,9% [2]. Таким образом, у исходно здоровых крыс ишемия-реперфузия продолжительностью 2 ч вызывает практически такое же повреждение миокарда, что и необратимая ишемия. При этом остаточный стеноз коронарной артерии после прекращения пережатия коронарной артерии отсутствовал.

F.W. Verheugt и соавт. констатируют, что отсутствие маркеров некроза миокарда после реперфузии наблюдается только у 10% больных, а если терапия началась в пределах первого часа от начала симптомов, то остановить развитие инфаркта можно только у 25% больных [3]. Основными причинами гибели миокарда в условиях ишемии-реперфузии являются активация перекисного окисления липидов и воспалительных процессов, а также появление патологического состояния — феномена no-reflow, при котором, несмотря на проходимость проксимальных отделов коронарных артерий, кровоснабжение ишемизированного участка миокарда не осуществляется в результате нарушения микроциркуляции в пораженной области миокарда. Существенную роль в возникновении этого синдрома отводят воспалительным процессам, а также микроэмболам и дисфункции эндотелия коронарных артерий [4, 5].

K. Berg и соавт. изучали маркеры оксидантного стресса и воспаления у больных ИМ, в лечении которых использовали ангиопластику (чрескожное коронарное вмешательство — ЧКВ) до 6 ч от начала заболевания. Оказалось, что концентрация в крови 8-изопростан-простагландина F2α(8-Iso-PGF2alpha) — маркера оксидантного стресса и, таким образом, активированного воспаления — после восстановления кровотока резко повысилась, а через 3 ч вернулась к исходному значению. Через сутки после реперфузии его уровень был ниже, чем до проведения ЧКВ. Однако на следующий день после реперфузии отмечались резкое снижение общего антиоксидантного статуса и резкое увеличение уровня С-реактивного белка (СРБ). Таким образом, авторы пришли к убеждению, что реперфузия в результате ЧКВ при ИМ немедленно вызывает повышение оксидантного стресса и воспалительный ответ [6].

К. Astrom-Olsson и соавт. установили, что у больных ИМПST, которым проводилось ЧКВ в сочетании с абсиксимабом, в крови значительно повысилась активность металлопротеиназы-9 (MMP-9), интерлейкинов (ИЛ) -6, ИЛ-8, α-фактора некроза опухоли (α-ФНО) и СРБ. В связи с этим авторы считают, что ЧКВ увеличивает системный воспалительный ответ в результате активации провоспалительных цитокинов [7]. Р. Theroux и соавт. показали, что при реперфузии, вызванной ЧКВ, в инфаркт-связанной артерии, в крови через 24 ч повышаются СРБ, ИЛ-6, α-ФНО, и что их повышение сопряжено с существенным повышением риска смерти и развития кардиогенного шока [8]. Эти работы подтверждают важную роль воспалительного процесса, усугубляющегося в результате реперфузии, в повреждении миокарда и развитии осложнений.

G. Rossoni и соавт. в модели на самцах крыс через 5 дней приема напроксена и нитронапроксена вызывали ишемию миокарда на 30 мин и реперфузию. На фоне нитронапроксена отмечалась более сохранная функция миокарда, что коррелировало со снижением уровня тромбоксана В2 в крови. Напроксен не оказывал кардиопротективного влияния. Авторы считают, что оксид азота и простагландин I2 оказывают кардиопротективное действие, а тромбоксан участвует в ишемическом повреждении миокарда [9].

T. Saito и соавт. изучали содержание простаноидов в...

Е.Я. Парнес, С.А. Гаврилова