ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST ЭКГ (НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ / ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST)

Диагностика

1.

Острый коронарный синдром (ОКС) – термин, которым обозначают любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать нестабильную стенокардию или острый инфаркт миокарда (ИМ). Он используется, когда диагностической информации для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде еще недостаточно и, следовательно, представляет собой предварительный диагноз в первые часы и сутки заболевания, в то время как термины ИМ и «нестабильная стенокардия» используются при формулировании заключительного диагноза. Соответственно термин ОКС может использоваться на догоспитальном или раннем госпитальном этапах и в дальнейшем трансформируется в диагноз «острый ИМ», «нестабильная стенокардия», либо, по результатам дифференциальной диагностики, в любой другой диагноз, в том числе не кардиологический [1, 2].

2.

• Для ишемии миокарда характерны чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. Возможны иррадиация в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий, а также нетипичные клинические проявления, такие как потливость, тошнота, боль в животе, одышка, потеря сознания, которые в некоторых случаях являются единственными или доминирующими [1, 2].

• При ОКС симптомы, как правило, сходны по характеру с возникающими при приступе стабильной стенокардии, но отличаются по силе и продолжительности; в ряде случаев они полностью не купируются приемом нитроглицерина, а иногда и повторными инъекциями наркотических анальгетиков. Интенсивность болевого синдрома может быть различной – от незначительной до невыносимой; симптомы могут носить волнообразный характер и продолжаться от 20 мин до нескольких часов [1, 2].

• В клинической картине ОКС (ИМ) со стойкими подъемами сегмента ST (ИМпST) могут присутствовать, а иногда и преобладать симптомы его основных осложнений – острой сердечной недостаточности (отек легких, шок), выраженной брадикардии или тахикардии [1, 2].

• Одним из возможных проявлений ИМ, иногда единственным доступным для врачебной оценки, может быть набор симптомов, которые характерны для остановки кровообращения, вызванной желудочковой тахикардией, фибрилляцией желудочков, асистолией или электромеханической диссоциацией. У больных со спонтанно разрешившейся остановкой кровообращения ведущим симптомом может выступать угнетений сознания разной степени [1, 2].

3.

У всех пациентов с подозрением на ОКС рекомендуется в течение 10 мин на месте первого контакта с медицинским работником (как правило, догоспитально) зарегистрировать и интерпретировать электрокардиограмму (ЭКГ) в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях и безотлагательно интерпретировать ее квалифицированным врачом. При невозможности квалифицированно интерпретировать ЭКГ на месте ее регистрации рекомендуется наладить систему ее дистанционной передачи и консультирования [1, 2].

4.

• ОКС со стойкими подъемами сегмента ST (ОКСпST) констатируют в тех случаях, когда в дополнение к клинике выявляются стойкие (> 20 мин) подъемы сегмента ST на ЭКГ. Поскольку при ОКСпST обычно в итоге диагностируют ишемический некроз (инфаркт) миокарда, эту форму ОКС часто с самого начала называют ИМпST [1, 2].

• Остальные случаи (включая отсутствие новых изменений ЭКГ) обозначают как ОКС без стойких подъемов сегмента ST (ОКСбпST). Одна из форм ОКСбпST (наряду с ИМбпST) – нестабильная стенокардия: она представляет собой остро возникшую или утяжелившуюся стенокардию, при которой тяжесть и продолжительность ишемии недостаточны для развития некроза кардиомиоцитов (выброса в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количестве, достаточном для диагностики острого ИМ). Нестабильная стенокардия включает пациентов с затяжным (более 20 мин) ангинозным приступом в покое, впервые возникшей, прогрессирующей и постинфарктной стенокардией [1, 2].

• Для ОКСбпST (нестабильной стенокардии/ ИМбпST) характерно наличие ЭКГпризнаков ишемии миокарда, о которой свидетельствуют преходящие (<20 мин) подъемы сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ, а также преходящие или стойкие депрессии ST (особенно горизонтальные или косонисходящие) как минимум на 0,05 мВ. Выраженные (≥0,2 мВ) симметричные отрицательные зубцы T в прекордиальных отведениях также предполагают наличие острой ишемии миокарда. К неспецифическим признакам относят смещение сегмента ST <0,05 мВ и инверсию зубца T <0,1 мВ [1, 2].

• Отсутствие ишемических изменений на ЭКГ не должно исключать диагноз ОКСбпST. Важный диагностический прием – сравнение с ЭКГ, зарегистрированной до наступления на...