ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТ

Диагностика

1

• В большинстве случаев острый тонзиллофарингит (ОТФ) выступает проявлением обычных простудных заболеваний, т.е. острой респираторной вирусной инфекции [1].

• При неосложненном ОТФ боль, как правило, имеет симметричный характер. Иррадиация боли в ухо, особенно выраженная при глотании, возможна при выраженном вовлечении в воспалительный процесс боковых столбов глотки и/или реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки [1].

• В раннем детском возрасте при неспособности пациента вербализовать или правильно описать болевые ощущения следует обращать внимание на отказ ребенка от еды или проглатывания пищи, предпочтение гомогенных или жидких продуктов [1].

• При проведении общего осмотра пациента с подозрением на ОТФ рекомендовано оценивать системные проявления: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – B, уровень достоверности доказательств (УДД) – 2 [1].

• Уровень лихорадки при ОТФ не коррелирует с этиологическим фактором и не может служить ориентиром для определения показаний к системной антибактериальной терапии. Так, стрептококковый ОТФ, требующий назначения системных противомикробных средств, зачастую может протекать с нормальной или субфебрильной температурой тела [1].

2

• Рекомендовано при проведении орофарингоскопии оценивать местные проявления патологического процесса: УУР – C, УДД – 3 [1].

• Явления регионарного лимфаденита при ОТФ включают увеличение, уплотнение, болезненность подчелюстных, передне- и заднешейных лимфатических узлов [1].

• Петехиальная энантема на мягком нёбе и язычке (сыпь в виде мелких красных точек) – единственный симптом, который в ранние сроки заболевания с большой вероятностью может указывать на стрептококковую этиологию ОТФ [1].

• Изолированная оценка наличия того или иного симптома (в том числе налетов на миндалинах) при ОТФ не рекомендуется (УУР – B, УДД – 2), поскольку не позволяет дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию заболевания [1, 2]. Наиболее характерные сочетания симптомов при стрептококковом и вирусном ОТФ представлены в таблице 1. При этом следует помнить, что точная верификация диагноза должна включать этиологическую расшифровку – определение отсутствия или наличия бета-гемолитического стрептококка группы A (БГСА) [1, 3].

• Добавим, что для орофарингеального кандидоза как возможной причины ОТВ характерна относительно меньшая выраженность местных воспалительных реакций и наличие творожистых или крошковатых наложений, зачастую выходящих за пределы нёбных миндалин, при удалении которых обнажается эрозированная поверхность [1].

3

• Рекомендовано проводить дифференциальную диагностику между стрептококковой и вирусной этиологией заболевания: УУР – В, УДД – 2 [1, 2, 4]. С этой целью рекомендовано проведение экспресс-диагностики БГСА с помощью тестов II поколения, основанных на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии (в зависимости от производителя): УУР – В, УДД – 2 [1].

• Экспресс-тестирование на БГСА предполагает получение результата в течение 5–15 мин. Анализ выполняется врачом и не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97% соответственно. Подобные характеристики позволяют не рекомендовать дублирующее бактериологическое исследование при отрицательном результате экспресс-теста, как это делалось раньше [1, 3, 4].

• При выполнении экспресс-теста на БГСА необходимо соблюдение следующих условий (УУР – В, УДД – 2):

• до начала антибактериальной терапии;
• до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 ч после еды;
• под контролем орофарингоскопии;
• следует избегать контакта с зубами и языком;
• материал получают из устьев крипт нёбных миндалин и задней стенки глотки [1]. При несоблюдении этих условий информативность диагностических методов снижается, в связи с чем приходится принимать во внимание данные анамнеза и клинической картины [1].

4

• Рекомендовано выделение БГСА в материале с нёбных миндалин и задней стенки глотки путем бактериологического культурального исследования при невозможности проведения экспресс-диагностики с помощью тестов II поколения: УУР – В, УДД – 2 [3].

• Чувствительность и специфичность бактериологического исследования при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и инкубации оцениваются как близкие к 100%. Бактериологическое исследование материала с нёбных миндалин и задней стенки глотки проводится в микробиологической лаборатории. Предварительный результат может быть оценен через 24 ч, окончательный – через 48–72 ч. Получение материала для бактериологического исследования должно отвечать тем же условиям, что и при выполнении экспресс-диагностики БГСА [1].

• При подозрении на дифтерийную этиологию О...