Урология №5 / 2023
Обходная гетеротопическая уретропластика как метод возможного выбора при хирургическом лечении протяженных стриктур заднего отдела уретры. Одна концепция – три клинических наблюдения
1) Медицинский научно-образовательный центр ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова», Москва, Россия;
2) ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
3) ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б. В. Петровского», Москва, Россия;
4) НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия;
5) ГБУЗ города Москвы «Государственная клиническая больница № 31» Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия
Цель работы – изучить эффективность хирургического лечения протяженных стриктур заднего отдела уретры методом обходной гетеротопической уретропластики.
В статье представлен разбор трех клинических наблюдений реконструкции уретры методом обходной гетеротопической уретропластики. Пациентов до операции объединяло отсутствие проходимости задних отделов уретры на значительном протяжении в результате травмы или ятрогении, а также необходимость ношения эпицистостомы и невозможность восстановить проходимость мочеиспускательного канала традиционными способами консервативного и хирургического лечения. В результате хирургического лечения у всех пациентов была восстановлена проходимость мочеиспускательного канала, эпицистостомы удалены, достигнут определенный уровень контроля за мочеиспусканием.
Метод обходной гетеротопической уретропластики может стать операцией выбора в лечении труднодоступных стриктур и облитераций заднего отдела уретры в связи с высокой эффективностью лечения. Несмотря на то что вопрос инконтиненции остается нерешенным, данный метод позволяет выдвигать гипотезу о том, что неосфинктерные механизмы могут самопроизвольно формироваться в области анастомоза гетеротопической уретры и стенки мочевого пузыря с течением времени.
Лечение стриктур и облитераций уретры считается одним из самых трудных разделов в реконструктивной урологии. Большинство малоинвазивных методов лечения, таких как бужирование, стентирование и уретротомия, к сожалению, не приносят стойких положительных результатов. Поиск эффективных методов лечения данной патологии продолжается в настоящее время и очень часто становится мультидисциплинарной задачей [1].
В большинстве случаев причиной приобретенных заболеваний мочеиспускательного канала у мужчин является травма. Одной из самых частых причин образования стриктур и облитераций заднего отдела уретры – перелом костей таза и ятрогенные повреждения [2]. Эта зона отличается по механизму формирования рубцового сужения уретры и является одной из самых сложных для выполнения реконструктивных операций. Основным механизмом повреждения заднего отдела уретры при травмах является отрыв верхушки предстательной железы от тазовой диафрагмы, который происходит в результате поперечного травматического воздействия. Данное повреждение выделено в особую группу так называемых дистракционных дефектов уретры.
Среди других причин приобретенных заболеваний выделяют ятрогенные повреждения уретры, возникшие во время выполнения эндоскопических операций или вследствие длительной катетеризации мочевого пузыря, после-операционные и постлучевые повреждения как осложнения лучевой терапии рака предстательной железы, а также последствия воспалительных заболеваний мочеиспускательного канала.
Мы особенно выделяем стриктуры и облитерации заднего отдела уретры, так как для их эффективного лечения зачастую прилагаются неимоверные усилия специалистов. Однако и здесь имеется небольшая, но очень сложная группа пациентов, которым в рамках традиционных оперативных методов лечения помочь невозможно. Это пациенты с осложненным течением заболевания и с неудачными попытками лечения в анамнезе. Наличие протяженной стриктуры заднего отдела уретры у них сопровождается рубцовой деформацией шейки мочевого пузыря и рубцовым процессом промежности.
Такая комплексная проблема требует новых технических приемов для ее решения. Наша статья посвящена новому методу оперативного вмешательства, и мы на примере лечения трех пациентов хотим показать свой так называемый гетеротопический подход.
Если методы реконструктивных, пластических и микрохирургических вмешательств практически во всех случаях позволяют решать проблему нехватки пластического материала для уретропластики, то для выполнения интерпозиции неоуретры в обход рубцово-дегенеративной зоны промежности необходимы новые технические приемы [5]. Мы считаем весьма перспективным использование обходных вариантов уретропластики, то есть создание фактически новых «трасс» прохождения неоуретры [6]. В 2014 г. нами были разработаны новые способы отведения мочи и уретропластики, которые объединены общим названием «Обходная гетеротопическая уретропластика» (Патенты на изобретение № 2558452 и 2558460) [7, 8].
Таким образом, целью нашей работы стало изучение эффективности оперативного лечения протяженных стриктур заднего отдела уретры методом обходной гетеротопической уретропластики.
Метод обходной гетеротопической уретропластики был применен и апробирован на трех пациентах, которых объединяет наличие протяженной облитерации или дефекта заднего отдела уретры с вовлечением в рубцовый процесс и шейки мочевого пузыря в результате травмы или ятрогении.
Залогом успеха гетеротопической уретропластики является успешное выполнение трех этапов, поставленных перед нами:
- 1-й этап – обеспечение достаточного, хорошо васкуляризированного пластического материала для создания недостающей уретры;
- 2-й этап – создание нового надежного и функционального соустья между передней стенкой мочевого пузыря и неоуретрой/уретрой;
- 3-й этап – обеспечение механизма, препятствующего недержанию мочи, заменяющего отсутствие удерживающего мочу сфинктера мочевого пузыря.
Клиническое наблюдение 1
Пациент К. 57 лет в 2000 г. перенес трансуретральную резекцию (ТУР) гиперплазии простаты. В последующем сформировалась протяженная стриктура простатического отдела уретры (рис. 1а). В условиях урологического стационара в течение следующих 2 лет неоднократно предпринимались безуспешные попытки лечения этой стриктуры: выполнялись трансуретральные уретротомии, бужирования, установки уретральных стентов (рис. 1б).
При поступлении в нашу клинику у пациента отведение мочи осуществлялось через эпицистостому. Самостоятельное мочеиспускание не сохранено.
Пациенту была выполнена цистоскопия через надлобковый свищ, в результате которой выявлена выраженная рубцовая деформация шейки мочевого пузыря и наличие «ложных ходов» пузырно-уретрального соустья как очевидное следствие ранее перечисленных неэффективных попыток лечения данной стриктуры.
В связи с выраженными ...
