Обобщенный план работы акушерских стационаров и амбулаторий в условиях пандемии с подозрением или подтвержденным COVID-19

В данной сводной статье представлен обобщенный план работы стационаров и амбулаторий в условиях пандемии коронавирусной инфекции COVID-19. Сейчас проблема пандемии является самым актуальным мировым вопросом. Учитывая, что здравоохранение во всем мире не имеет большого клинического опыта работы, в том числе и с другими коронавирусами, такими как SARS-CoV и MERS-CoV, тщательность и осторожность в оценке и лечении беременных женщин является крайне актуальной темой. Авторы данной статьи обобщили мировой опыт по ведению пациенток с коронавирусной патологией и свели его в единый алгоритм, который сочли наиболее рациональным.

Общие принципы

В отличие от гриппа и других респираторных заболеваний, данные подтверждения вирусного инфицирования COVID-19 основаны на ограниченном числе подтвержденных случаев. Беременные женщины, по-видимому, не подвержены повышенному риску именно тяжелого течения заболевания. Однако, учитывая отсутствие данных и клинического опыта работы, в том числе и с другими коронавирусами, такими как SARS-CoV и MERS-CoV, тщательность и осторожность в оценке и лечении беременных женщин являются оправданными.

Акушерская тактика определяется несколькими основными аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При средней степени тяжести и тяжелом течении заболевания до 12 недель гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений, связанных как с воздействием вирусной инфекции, так и эмбриотоксичным действием лекарственных препаратов, возможно прерывание беременности после излечения инфекционного процесса. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона или плаценты до 12–14 недель или амниоцентез с 16 недель гестации для выявления хромосомных аномалий плода [1].

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжены с увеличением показателя материнской смертности и большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения [2]. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери и плода показано экстренное абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения [3].

В сроке беременности до 20 недель экстренное кесарево сечение можно не проводить, так как беременная матка в этом сроке не влияет на сердечный выброс. В сроке беременности 20–23 недели экстренное кесарево сечение проводится для сохранения жизни матери, но не плода, а в сроке более 24 недель – для спасения жизни матери и плода.

В случае развития спонтанной родовой деятельности в разгар заболевания (пневмонии) роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под тщательным контролем состояния матери и плода.

Предпочтительным методом обезболивания является регионарная аналгезия при отсутствии противопоказаний. Противовирусная, антибактериальная, детоксикационная терапия, респираторная поддержка проводятся по показаниям.

Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности необходимо ограничить потуги. При необходимости быстрого окончания родов следует применить вакуум-экстракцию или акушерские щипцы.

Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также в случае непредотвратимости/неизбежности летального исхода матери с целью попытки сохранения жизни плода [4].

Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения при тяжелом течении заболевания: в отсутствие признаков выраженной полиорганной недостаточности (до 2 баллов по шкале SOFA) возможно применение регионарных методов обезболивания на фоне респираторной поддержки, при выраженной полиорганной недостаточности – тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ [5].

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения.

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально.

Клиническими критериями выписки из ста­цио­нара беременных и родильниц являются:

• нормальная температура тела в течение 3 дней;
• отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;
• восстановление нарушенных лабораторных показателей;
• отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).

Выписка из стационара проводится после двукратного отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с интервалом не менее 1 дня.

Прогноз для матери и плода зависит от триместра гестации, в котором возникло заболевание, наличия преморбидного фона (курение, ожирение, фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция), степени тяжести инфекционного процесса, наличия осложнений и своевременности начала противовирусной терапии [6].

Акушерский план ведения пациенток с COVID-19 или подозрением на него

Сотрудники медицинских учреждений, которых определила администрация стационара, должны проверять пациентов и посетителей в приемном отделении в соответствии с последними рекомендациями. Необходимо выявлять пациенток, имеющих любой из следующих симптомов:

Беттокки С., Верецкий А., Иванов Д.О., Кондо У., Крылов К.Ю., Лиси Ф., Петраглия Ф., Резник В.А., Рухляда Н.Н., Саини С., Санабриа Д.