Обоснование современной концепции развития преэклампсии

В статье представлена научно обоснованная современная концепция развития и прогрессирования преэклампсии. Показан деструктивный характер гестационного повреждения эндотелия при данном осложнении беременности, который ассоциируется с иммунокомплексными заболеваниями, в основе патогенеза которых лежит аномальная (чрезмерная) активация белков системы комплемента с развитием тромботической микроангиопатии. Подчеркнута связь между временем возникновения преэклампсии (не ранее начала перинатального периода) и особенностями органогенеза и системогенеза у плода в эти сроки, что позволило предположить роль нейроспецифических белков развивающегося фетального мозга в иммунном повреждении эндотелия сосудов матери. Результаты исследований позволяют по-новому взглянуть на терапевтические подходы к ведению пациенток с преэклампсией, обосновать возможность таргетных методов воздействия на наиболее важное звено патогенеза, что имеет важное значение в сохранении жизни и здоровья матери и ребенка.

По результатам ежегодного мониторинга Министерства здравоохранения Российской Федерации показатель материнской смертности в стране имеет отчетливую тенденцию к снижению: в 2013 г. – 12.9, в 2014 г. – 11,9, в 2015 г. – 10,7, в 2016 г. – 10,5 на 100 000 родившихся живыми [1].

Одну из лидирующих позиций (3–4 место) в структуре причин материнской смертности, по-прежнему, сохраняют такие тяжелые осложнения беременности, как преэклампсия и эклампсия. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, снижение показателя материнской смертности от преэклампсии, эклампсии крайне нестабильно: в 2014 году отмечался его рост почти на 50% (с 1,21 до 1,8 на 100000 живорожденных), в 2015 году – снижение на 40% (до 1,08 на 100 000 родившихся живыми), в 2016 году вновь отмечен рост на 27,8% (до 1,38 на 100000 родившихся живыми), по сравнению с каждым предыдущим годом [1, 2].

В структуре тяжелых осложнений преэклампсии, закончившихся летальным исходом, также не снижается доля тяжелых поражений головного мозга и эклампсии (34,8% – в 2013 г., 34,3% – в 2014 г., 33,3% – в 2015 г., 26,9% – в 2016 г.), а также массивных акушерских кровотечений на фоне развернутого синдрома диссеминированного сосудистого свертывания (30,4% – в 2013 г., 37,1% – в 2014 г., 42,9% – в 2015 г., 42,3% – в 2016 г.), увеличивается частота поражений печени – острой печеночной недостаточности, острого жирового гепатоза, HELLP-синдрома (34,8% – в 2013 г., 40% – в 2014 г., 61% – в 2015 г., 80,8% – в 2016 г.) [1, 2].

При этом остается высокой предотвратимость и условная предотвратимость материнской смертности от преэклампсии и эклампсии – от 85 до 69% в разные годы [1].

Современное представление о преэклампсии весьма неопределенно: «Преэклампсия – осложнение («синдром», «мультисистемное патологическое состояние»), возникающее во второй половине беременности (после 20 недель), диагностируемое при появлении впервые артериальной гипертензии (АД ≥ 140/90 мм рт. ст.), протеинурии (≥ 0,3 г/л в суточной моче), отеков (не обязательно), с проявлением полиорганной/полисистемной недостаточности, в основе которых имеет место эндотелиальная дисфункция.

Не ясно, какой это процесс – воспалительный, инфекционный, иммунный, гемодинамический? Чем именно повреждаются эндотелиоциты? В чем характер повреждения?

Причины возникновения преэклампсии до настоящего времени неизвестны; патогенез изучен недостаточно; выраженность клинико-лабораторных признаков не отражает истинной тяжести патологии. Частота преэклампсии и материнская смертность от этого осложнения не снижаются. Многие вопросы, касающиеся терминологии, классификации, оценки степени тяжести постоянно подвергаются дискуссии и изменению. Лечение преэклампсии ни патогенетически, ни этиологически не обосновано, доказательная профилактика отсутствует.

На сегодняшний день единственным методом лечения больных с тяжелой преэклампсией считается родоразрешение (прерывание опасной беременности) по жизненным показаниям со стороны матери, независимо от срока гестации. Наиболее опасными осложнениями преэклампсии и эклампсии являются повреждение сосудов головного мозга, внутримозговые кровоизлияния, отек и дисциркуляторные расстройства, острая почечная и печеночная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты, массивные акушерские кровотечения, обусловленные повреждением эндотелия и системы гемостаза. У плода в результате плацентарной недостаточности имеют место задержка роста, гипоксические, ишемические и геморрагические повреждения органов.

Многие болезни человека исходно развиваются антенатально, в том числе сосудистые и цереброваскулярные. Показатели инвалидности и смертности от цереброваскулярных заболеваний в России – одни из самых высоких в мире и имеют тенденцию к увеличению. За последние 15 лет они выросли на 18% [3].

В настоящее время, согласно общепринятой концепции, преэклампсию считают системным эндотелиозом [4–6], поскольку в патологию вовлечено главное звено регуляции – сосудистая эндотелиальная выстилка, а также (и в первую очередь) – плацента. Многократно доказана роль плацентарных нарушений, начиная с ранних сроков беременности; недостаточность гестационных преобразований сосудов матки (плацентарной площадки), которые развиваются с ранних сроков беременности; но преэклампсия и эклампсия манифестируют только после 20–21 недели гестации, во второй половине беременности и никогда – в первой [7–10]. Почему?

Концепция, разработанная академиком Сидоровой И.С. с учениками, позволяет по новому взглянуть на данную проблему, рассматривая преэклампсию не только, и не столько, как гипертензивное расстройство во время беременности, а как гестационный иммунокомплексный комплемент-опосредованный эндотелиоз, при котором возможна целенаправленная таргетная терапия, вместо преждевременного досрочного родоразрешения. И сегодня такая возможность существует. Представленная концепция автора – единственная, позволяющая понять и объяснить специфические особенности, представить новое определение пре...

Сидорова И.С., Никитина Н.А.