Обоснование современной концепции развития преэклампсии

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.4.26-33

06.05.2019
352

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), Москва, Россия

В статье представлена научно обоснованная современная концепция развития и прогрессирования преэклампсии. Показан деструктивный характер гестационного повреждения эндотелия при данном осложнении беременности, который ассоциируется с иммунокомплексными заболеваниями, в основе патогенеза которых лежит аномальная (чрезмерная) активация белков системы комплемента с развитием тромботической микроангиопатии. Подчеркнута связь между временем возникновения преэклампсии (не ранее начала перинатального периода) и особенностями органогенеза и системогенеза у плода в эти сроки, что позволило предположить роль нейроспецифических белков развивающегося фетального мозга в иммунном повреждении эндотелия сосудов матери. Результаты исследований позволяют по-новому взглянуть на терапевтические подходы к ведению пациенток с преэклампсией, обосновать возможность таргетных методов воздействия на наиболее важное звено патогенеза, что имеет важное значение в сохранении жизни и здоровья матери и ребенка.

По результатам ежегодного мониторинга Министерства здравоохранения Российской Федерации показатель материнской смертности в стране имеет отчетливую тенденцию к снижению: в 2013 г. – 12.9, в 2014 г. – 11,9, в 2015 г. – 10,7, в 2016 г. – 10,5 на 100 000 родившихся живыми [1].

Одну из лидирующих позиций (3–4 место) в структуре причин материнской смертности, по-прежнему, сохраняют такие тяжелые осложнения беременности, как преэклампсия и эклампсия. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, снижение показателя материнской смертности от преэклампсии, эклампсии крайне нестабильно: в 2014 году отмечался его рост почти на 50% (с 1,21 до 1,8 на 100000 живорожденных), в 2015 году – снижение на 40% (до 1,08 на 100 000 родившихся живыми), в 2016 году вновь отмечен рост на 27,8% (до 1,38 на 100000 родившихся живыми), по сравнению с каждым предыдущим годом [1, 2].

В структуре тяжелых осложнений преэклампсии, закончившихся летальным исходом, также не снижается доля тяжелых поражений головного мозга и эклампсии (34,8% – в 2013 г., 34,3% – в 2014 г., 33,3% – в 2015 г., 26,9% – в 2016 г.), а также массивных акушерских кровотечений на фоне развернутого синдрома диссеминированного сосудистого свертывания (30,4% – в 2013 г., 37,1% – в 2014 г., 42,9% – в 2015 г., 42,3% – в 2016 г.), увеличивается частота поражений печени – острой печеночной недостаточности, острого жирового гепатоза, HELLP-синдрома (34,8% – в 2013 г., 40% – в 2014 г., 61% – в 2015 г., 80,8% – в 2016 г.) [1, 2].

При этом остается высокой предотвратимость и условная предотвратимость материнской смертности от преэклампсии и эклампсии – от 85 до 69% в разные годы [1].

Современное представление о преэклампсии весьма неопределенно: «Преэклампсия – осложнение («синдром», «мультисистемное патологическое состояние»), возникающее во второй половине беременности (после 20 недель), диагностируемое при появлении впервые артериальной гипертензии (АД ≥ 140/90 мм рт. ст.), протеинурии (≥ 0,3 г/л в суточной моче), отеков (не обязательно), с проявлением полиорганной/полисистемной недостаточности, в основе которых имеет место эндотелиальная дисфункция.

Не ясно, какой это процесс – воспалительный, инфекционный, иммунный, гемодинамический? Чем именно повреждаются эндотелиоциты? В чем характер повреждения?

Причины возникновения преэклампсии до настоящего времени неизвестны; патогенез изучен недостаточно; выраженность клинико-лабораторных признаков не отражает истинной тяжести патологии. Частота преэклампсии и материнская смертность от этого осложнения не снижаются. Многие вопросы, касающиеся терминологии, классификации, оценки степени тяжести постоянно подвергаются дискуссии и изменению. Лечение преэклампсии ни патогенетически, ни этиологически не обосновано, доказательная профилактика отсутствует.

На сегодняшний день единственным методом лечения больных с тяжелой преэклампсией считается родоразрешение (прерывание опасной беременности) по жизненным показаниям со стороны матери, независимо от срока гестации. Наиболее опасными осложнениями преэклампсии и эклампсии являются повреждение сосудов головного мозга, внутримозговые кровоизлияния, отек и дисциркуляторные расстройства, острая почечная и печеночная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты, массивные акушерские кровотечения, обусловленные повреждением эндотелия и системы гемостаза. У плода в результате плацентарной недостаточности имеют место задержка роста, гипоксические, ишемические и геморрагические повреждения органов.

Многие болезни человека исходно развиваются антенатально, в том числе сосудистые и цереброваскулярные. Показатели инвалидности и смертности от цереброваскулярных заболеваний в России – одни из самых высоких в мире и имеют тенденцию к увеличению. За последние 15 лет они выросли на 18% [3].

В настоящее время, согласно общепринятой концепции, преэклампсию считают системным эндотелиозом [4–6], поскольку в патологию вовлечено главное звено регуляции – сосудистая эндотелиальная выстилка, а также (и в первую очередь) – плацента. Многократно доказана роль плацентарных нарушений, начиная с ранних сроков беременности; недостаточность гестационных преобразований сосудов матки (плацентарной площадки), которые развиваются с ранних сроков беременности; но преэклампсия и эклампсия манифестируют только после 20–21 недели гестации, во второй половине беременности и никогда – в первой [7–10]. Почему?

Концепция, разработанная академиком Сидоровой И.С. с учениками, позволяет по новому взглянуть на данную проблему, рассматривая преэклампсию не только, и не столько, как гипертензивное расстройство во время беременности, а как гестационный иммунокомплексный комплемент-опосредованный эндотелиоз, при котором возможна целенаправленная таргетная терапия, вместо преждевременного досрочного родоразрешения. И сегодня такая возможность существует. Представленная концепция автора – единственная, позволяющая понять и объяснить специфические особенности, представить новое определение пре...

Список литературы

  1. Филиппов О.С., Гусева Е.В., Малышкина А.И., Михайлов А.В., Зубенко Н.В., Фаткуллин И.Ф., Башмакова Н.В., Артымук Н.В., Пестрикова Т.Ю., Палиева Н.В. Материнская смертность в Российской Федерации в 2016 году. Методическое письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации №15-4/10/2-7339 от 23.10.17.
  2. Филиппов О.С., Гусева Е.В., Сидорова И.С., Никитина Н.А. Результаты конфиденциального аудита материнской смертности в Российской Федерации в 2015 году. Методическое письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № 15-4/10/2-7955 от 14.12.2016.
  3. Здравоохранение в России 2017. Статистический сборник / Росстат. М.; 2017.
  4. Anderson U.D., Olsson M.G., Kristensen K.H., Akerström B., Hansson S.R. Review: Biochemical markers to predict preeclampsia. Placenta. 2012; 33(Suppl.):S42-7. https://dx.doi.org/10.1016/j.placenta.2011.11.021.
  5. Lamarca B. Endothelial dysfunction. An important mediator in the pathophysiology of hypertension during pre-eclampsia. Minerva Ginecol. 2012; 64(4): 309-20.
  6. Young B.C., Levine R.J., Karumanchi S.A. Pathogenesis of preeclampsia. Annu. Rev. Pathol. 2010; 5: 173-92. https://dx.doi.org/10.1146/annurev-pathol-121808-102149.
  7. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. М.: Медицина; 1999.
  8. Brosens I., Pijnenborg R., Vercruysse L., Romero R. The “Great Obstetrical Syndromes” are associated with disorders of deep placentation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 204(3): 193-201. https://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2010.08.009.
  9. Roberts J.M. Pathophysiology of ischemic placental disease. Semin. Perinatol. 2014; 38(3): 139-45. https://dx.doi.org/10.1053/j.semperi.2014.03.005.
  10. Urato A.C., Norwitz E.R. A guide towards pre-pregnancy management of defective implantation and placentation. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2011; 25(3): 367-87. https://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2011.01.003.
  11. Чехонин В.П., Дмитриева Т.Б., Жирков Ю.А. Иммунохимический анализ нейроспецифических антигенов. М.: Медицина; 2000.
  12. Berger R., Garnier Y. Perinatal brain injury. J. Perinat. Med. 2000; 28(4): 261-85. https://dx.doi.org/10.1515/JPM.2000.034.
  13. Brunel H., Girard N., Confort-Gouny S., Viola A., Chaumoitre K., D’ercole C. et al. Fetal brain injury. J. Neuroradiol. 2004; 31(2): 123-37.
  14. Chekhonin V.P., Lebedev S.V., Dmitrieva T.B., Blinov D.V., Gurina O.I., Semenova A.V., Volodin N.N. Enzyme immunoassay of NSE and GFAP as the criterion of dynamic evaluation of the rat blood-brain barrier in perinatal hypoxic ischemic injury of the CNS. Bull. Exp. Biol. Med. 2003; 136(3): 261-5.
  15. Краснопольский В.И., Шифман Е.М., Куликов А.В., Козловская Н.Л., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Гурьева В.М., Упрямова Е.Ю., Смирнов Г.А., Степанюк В.А., Матковский А.А., Коротчаева Ю.В. Отчет о проведении Форума экспертов «Тромботические микроангиопатии и атипичный гемолитико-уремический синдром в акушерстве. Первый шаг к междисциплинарному консенсусу». Российский вестник акушера-гинеколога. 2017; 17(1): 118-25.
  16. Распопин Ю.С., Колесниченко А.П., Синявская Н.В., Миллер А.А., Шифман Е.М., Куликов А.В. Многоликая тромботическая микроангиопатия – «ожерелье смерти» осложнений беременности и родов. Клиническая нефрология. 2017; 2: 32-6.
  17. Tsai H.M., Kuo E. From gestational hypertension and preeclampsia to atypical hemolytic uremic syndrome. Obstet. Gynecol. 2016; 127(5): 907-10. https://dx.doi.org/10.1097/AOG.0000000000001340.
  18. Salmon J.E., Heuser C., Triebwasser M., Liszewski M.K., Kavanagh D., Roumenina L. et al. Mutations in complement regulatory proteins predispose to preeclampsia: a genetic analysis of the PROMISSE cohort. PLoS Med. 2011; 8(3): e1001013. https://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001013.
  19. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Акиньшина С.В. Тромботические микроангиопатии в акушерской практике. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017.
  20. Burwick R.M., Fichorova R.N., Dawood H.Y., Yamamoto H.S., Feinberg B.B. Urinary excretion of C5b-9 in severe preeclampsia: tipping the balance of complement activation in pregnancy. Hypertension. 2013; 62(6): 1040-5. https://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001013.
  21. Regal J.F., Burwick R.M., Fleming S.D. The complement system and preeclampsia. Curr. Hypertens. Rep. 2017; 19(11): 87. https://dx.doi.org/10.1007/s11906-017-0784-4.
  22. Regal J.F., Gilbert J.S., Burwick R.M. The complement system and adverse pregnancy outcomes. Mol. Immunol. 2015; 67(1): 56-70. https://dx.doi.org/10.1016/j.molimm.2015.02.030.
  23. Guseh S.H., Feinberg B.B., Dawood H.Y., Yamamoto H.S., Fichorova R.N., Burwick R.M. Urinary excretion of C5b-9 is associated with the anti-angiogenic state in severe preeclampsia. Am. J. Reprod. Immunol. 2015; 73(5): 437-44. https://dx.doi.org/ 10.1111/aji.12349.

Поступила 21.06.2018

Принята в печать 22.06.2018

Об авторах / Для корреспонденции

Сидорова Ираида Степановна, д.м.н., профессор, академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета, ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет). Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Телефон: 8 (499) 248-67-29. E-mail: sidorovais@yandex.ru
Никитина Наталья Александровна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета, ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет).
ORCID ID 0000-0001-8659-9963. Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Телефон: 8 (916) 940-39-34. E-mail: natnikitina@list.ru.

Для цитирования: Сидорова И.С., Никитина Н.А. Обоснование современной концепции развития преэклампсии. Акушерство и гинекология. 2019; 4: 26-33.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.4.26-33

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь