Обострение хронической обструктивной болезни легких. Практические рекомендации

Обсуждается проблема ведения больных обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Представлены сведения, касающиеся этиологии обострения ХОБЛ, оценки тяжести обострения, фармакотерапии обострений ХОБЛ, профилактики тромбоэмболических осложнений, алгоритма ведения больных обострением ХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается ведущей причиной заболеваемости и смертности среди населения всех стран мира с тенденцией к росту числа больных и фатальных исходов в ближайшие десятилетия [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ХОБЛ в настоящее время страдают более 210 млн человек. Согласно результатам эпидемиологических исследований, ее распространенность варьируется от 4 до 20 % взрослого населения в разных странах [1–3]. В структуре общей смертности среди лиц старше 45 лет ХОБЛ занимает 4-е место, уступая только сердечно-сосудистым, церебро-васкулярным заболеваниям и пневмонии, ежегодно становясь причиной смерти более 2,75 млн человек [4]. Кроме всего прочего, эксперты ВОЗ прогнозируют, что к 2020 г. общемировая распространенность ХОБЛ переместится с 12-го на 5-е место, а смертность от нее к 2030 г. удвоится [5]. Между тем официальная статистика Министерства здравоохранения РФ учитывает порядка 2,4 млн больных ХОБЛ, однако данные выборочных эпидемиологических исследований позволяют предположить, что их число может достигать 16 млн [2].

Известно, что пациенты с ХОБЛ переносят от одного до четырех и более обострений заболевания в течение года и именно частота обострений служит одним из наиболее важных факторов, определяющих качество жизни больных ХОБЛ, темпы прогрессирования заболевания и экономические потери [6, 7].

Под обострением ХОБЛ принято понимать ухудшение состояния пациента, возникающее остро, сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением/нарастанием одышки, которое выходит за рамки ежедневных колебаний и является основанием для модификации терапии.

Этиология обострений ХОБЛ

Выделяют обострения инфекционной и неинфекционной природы, имеющие неодинаковый прогноз и требующие различной терапевтической тактики. В числе неинфекционных факторов обострения ХОБЛ стоит отметить пренебрежение врачебными предписаниями (низкая приверженность пациентов к лечению). В ряде случаев обострение вызывают нахождение в районах с загрязнением воздуха (промышленные объекты, задымление и пр.), декомпенсация сопутствующих заболеваний внутренних органов, ятрогении (неадекватное использование седативных препаратов, β-адреноблокаторов), травмы грудной клетки. Однако подавляющее большинство обострений ХОБЛ (75–80 %) имеют инфекционную природу. К доминирующим микроорганизмам при бактериологическом исследовании образцов мокроты (бронхиального секрета) у больных, перенесших обострение ХОБЛ, относятся Haemophilus influenzae, а также Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis, удельный вес которых, по данным различных исследователей, составляет 13–46 %, 7–26 и 9–20 % соответственно [8, 9]. Реже выделяются Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и представители семейства Enterobacteriaceae. Удельный вес Mycoplasma pneumoniae и Chlamidia pneumoniae в развитии обострений составляет порядка 5 %, однако точная распространенность данных инфекций неизвестна ввиду трудностей диагностики [10]. До 30 % случаев обострений ХОБЛ имеют вирусную природу [11]. Как правило, речь идет о риновирусной и гриппозной инфекциях. Также следует учитывать тот факт, что вирусная инфекция служит «проводником» развития бактериального обострения ХОБЛ.

Результаты исследований свидетельствуют: степень тяжести ХОБЛ корреспондирует с типом возбудителя [12]. Так, у пациентов с легкой ХОБЛ обострение чаще всего обусловлено S. pneumoniae, по мере прогрессирования болезни (снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ1, частые обострения) выявляют H. influenzae, M. catarrhalis и Enterobacteriaceae (см. таблицу).

В случае тяжелого обострения нередко обнаруживают P. aeruginosa. К факторам риска синегнойной инфекции относятся выраженная бронхиальная обструкция ОФВ1 < 35 %); бронхоэктатическая болезнь; хроническое гнойное отделяемое; предшествующее выделение P. aeruginosa из мокроты; недавняя госпитализация (продолжительность ≥ 2 дней в течение прошлых 90 дней); частое применение антибиотиков (≥ 4 курсов в течение года).

Критерии обострения ХОБЛ

Классическими признаками, характеризующими обострение заболевания, являются критерии, предложенные N. Anthonisen в 1987 г. [13].

К ним относят появление или усиление одышки; увеличение объема отделяемой мокроты и усиление гнойности мокроты. Наличие всех трех вышеуказанных критериев описывается как I тип, двух из них – как II, одного – как III тип обострения заболевания. Такая рубрификация больных наиболее важна для определения необходимости антибактериальной терапии, показанной в случае I и II типов обострения ХОБЛ, если одним из его критериев является наличие гнойной мокроты. Другими клиническими симптомами при обострении ХОБЛ можно назвать повышение температуры тела, общую слабость, физические симптомы об...

А.А. Зайцев